中国银行保险报深读专题 | 苏州织密民生保障网——东吴人寿助力构建多层次医疗保障体系纪实

苏州市持续推进国家医保局“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，织密民生保障网。东吴人寿作为地方法人总部积极参与苏州市多层次医疗保障体系制度设计，通过政保业务经办、普惠保险主办等模式，累计赔款79.97亿元，惠及170.72万人。大病补充医疗保险和救助结合的制度创新，获得国务院督查组和原保监会充分肯定。

家住苏州市工业园区斜塘街道的16岁学生李晓民，2023年，在上海交通大学附属新华医院诊断霍奇金淋巴瘤，此后辗转苏州、上海等地多次治疗。今年3月，不幸的他又在苏州大学附属第一医院住院诊断为急性髓系白血病，花去治疗费高达464.6万元，最终，大病保险赔付了310.5万元。李晓民的父母感慨地对记者说，如果没有大病保险，他的孩子境遇将难以想象。

2018年起苏州市实行大病保险制度，东吴人寿承办苏州市区、常熟、昆山等大病保险项目。

2024年起，苏州市大病保险实行统招统办，东吴人寿作为项目主承办，全面协调推进9个医保统筹区1248万人的承办服务工作，建立全辖共保体协调机制，完善大病保险管理服务体系。

该公司建立线上培训平台，开展线上线下融合培训。建立大病保险可视化平台，实现大病保险经办可视化、数字化，提升业务经办科技含量。采取“线上线下联动、精准分层覆盖”策略，让参保人员看得懂、易接受。

数据显示，仅2025年度，大病保险累计赔付21.37万人、累计赔付金额16.14亿元，同比增长3.68%。

苏州市医保局相关负责人表示，大病保险补偿方式已实现实时刷卡结算，参保人员无须申请，与基本医保待遇同步结算，避免了参保人“跑腿、垫资”问题，切实提高了就医体验。

2020年昆山市玉山镇居民李捷，一场意外导致身体瘫痪，28岁的他被评估为重度失能人员。2020年7月起，经验丰富的护理员来到他家里，从洗头、剪指甲、喂饭等日常照料开始，到辅助康复训练，逐渐打开了他封闭的心房。

东吴人寿健康险部门负责人介绍说，像李捷这样的重度失能人员，一个月上门服务18次，让他获得了专业的护理，也缓解了生活的压力。记者获悉，苏州市是全国首批开展长期护理保险试点的15个城市之一，2017年起，东吴人寿抓住业务经办契机，一方面累计承办或参与昆山、常熟、张家港、园区、吴江5个长护项目；另一方面积极参与省内其他地市的长期护理保险试点，提升看了服务能力。

试点6年来，长护项目取得了明显成效。待遇享受人数和服务总量快速增长。以昆山长护险经办为例，自2018年4月起试点以来，累计受理申请待遇2.82万人次，进行失能等级评估2.48万人次，达到中重度2.05万人次，享受待遇1.79万人。

享受长护险人员死亡率明显降低。待遇享受人群死亡率变化率从经办初期的23.43%，显著降低并稳定在15%左右。业务经办数字化运营。东吴人寿开发长期护理保险信息系统，实现鉴定、评估、服务全流程平台化智能化，为长期护理保险的不同参与角色，包括政府、评估机构、服务机构以及待遇享受人员，提供全天候一站式服务。

护理服务能力明显提升。东吴人寿依托苏州大学护理学院加大对护理队伍的孵化培育力度，既有效提升了护理水平，又解决了一批“4050”大龄女性的就业问题。同时，引入社会资本，培育长护险市场，东吴人寿对接优质医养资源供应方，与吴中集团、苏州倍磅医院投资管理有限公司等开展战略合作，吸引社会资本开拓长期护理保险市场。

2020年4月，东吴人寿抓住深化医疗保障体制改革、保险业转型发展的重要契机，在苏州市医保局的大力支持和指导下，在全国范围内创新推出苏州城市定制型商业医疗保险“苏惠保”。

“苏惠保”建立了特定高额药品目录的调整机制，坚持以患者需求为导向，主要聚焦于临床必需、疗效确切、价格高昂的恶性肿瘤靶向药、免疫治疗药物等，并根据医保特药目录更新持续调整产品特药目录。特药种类从首期15种逐步扩展至目前的48种。同时，“苏惠保”全力支持苏州生物医药企业发展，专门设立《苏州创新药械目录》，累计收录13家苏州本土企业的30种药品，赔付比例提升至最高90%。“苏惠保”在有效减轻苏州市参保群众重特大疾病医疗费用负担方面有效防止了因病致贫、因病返贫现象的发生。

“刚开始只是腿疼，我们以为是摔的，一直没有缓解，后来查出来是神经母细胞瘤，被称为儿童癌症之王”，家住苏州市姑苏区沧浪街道5岁男孩的爸爸王超介绍说，24年总医疗费用164.2万元，苏惠保前前后后一共赔付了105.5万元，“如果没有这个保障的话，可能就因为一场病直接就返贫了”，王超的感激之情溢于言表。

6年来，“苏惠保”累计参保人数875.85万人次，最小参保年龄28天，最高参保年龄104岁。截至2025年底，累计赔付6.36亿元，累计赔付7.55万人次，单笔医疗责任最高赔付90.3万元，单人特药责任最高赔付100万元。“苏惠保”累计赔付《苏州创新药械目录》金额5281.5万元，占“苏惠保”特药总赔付金额66%。

苏州市医保局相关负责人表示，通过引导商业保险公司持续优化保险产品，显著提高产品覆盖率和赔付率，通过企业捐赠、政府投入等方式实现困难群众参加惠民保险全覆盖，坚决守住困难群体“应保尽保、应助尽助”的民生底线。

与此同时，为更好满足新市民、“一老一小”等特殊群体保障需求，陆续推出新业态从业人员意外伤害保险、“苏惠保少儿补充版”“苏新保”特定群体补充医疗保险。其中，苏新保”通过互联网保险覆盖新业态青年及其家属门诊、住院及日常用药费用，相关做法均为全国首创。

“苏惠保少儿补充版”填补少儿医保门急诊待遇缺口，截至2025年底，“苏惠保少儿补充版”累计赔付3.78万人次，累计赔付金额5769.43万元。

东吴人寿持续推进“健康中国”战略，强调医养结合、社区健康服务下沉。于2022年创建“健康小屋”社区健康服务平台模式。以“社企共建、零租金投入”的轻资产运营为核心，将健康管理与保险服务深度融合，解决民生痛点与行业难点。

苏州市工业园区官浦社区的居民李霞是东吴人寿健康小屋的“常客”。自2023年起，她定期来这里测量血压，享受方便贴心的健康监测服务，成为东吴人寿忠实客户。李霞深谙医保只能“保基础”，通过购买商业险，在保障个人和家庭健康方面补充社会医疗保险的“空白”。李霞这份信任，源于日积月累对保险的意义与价值认同，也是社区与企业温暖共建的生动缩影。

“健康小屋”聚焦社区全年龄段居民，重点覆盖三类群体（老年人、困难群体、社区居民）如对困难群体包括低保家庭、失能老人等，通过健康服务卡、就医绿通等精准帮扶。健康小屋采用“社区供场地、险企投设备”的零租金模式。100%选址党群服务中心、日间照料中心等公共空间形成政策合规且可持续的资源互换。截至2025年底，“健康小屋”已在江苏、四川、安徽等5省20市落地200余家。构建起“15分钟健康圈”，累计服务超300万人次。

同时，健康小屋还被纳入多地“困难群体精准帮扶”项目，获苏州市卫生健康委、民政局等部门支持，如苏州相城区将其写入政企合作案例，政府认可度显著提升。

不仅如此，东吴人寿让“数据多跑路、客户少跑腿”。开拓人工智能+，全流程赋能。构建一套能够真正服务于业务需求的多模态AI大模型“东吴天枢”及其他智能体矩阵，成功孵化并全面上线了包括东吴智脑问系列·苏晓白、智能理赔系统、智能知识库系统等在内的二十多个智能应用，打通服务“最后一公里”。

在理赔处理方面，“东吴天枢”通过与苏州市医保局建立实时数据交换机制，实现了医疗票据的自动识别、理赔规则的智能判断与理赔结论的自动生成，将传统流程所需的3至5天大幅压缩至最短42秒，极大提升了客户满意度与运营效率。