南京医科大学第一附属医院发表护理1区SCI! 中国急诊科护士格拉斯哥昏迷量表应用现状:一项多中心横断面研究

一

研究背景与目的

1.1 研究背景

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）是国际上最广泛使用的意识障碍评估工具，通过评估患者的睁眼、语言和运动反应来量化意识水平。GCS评分在创伤性脑损伤、脑卒中、颅内感染等神经系统急危重症的病情评估、治疗决策和预后判断中具有核心价值。

然而，GCS的正确应用依赖于护士的标准化操作和对评分细则的准确理解。实际操作中，由于患者个体差异（如气管插管、面部水肿、语言障碍）、评估者经验差异以及科室缺乏统一指导等因素，常导致评分不一致或错误，影响临床决策。在中国，急诊护士面临工作负荷大、患者周转快、培训资源有限等挑战，GCS应用的规范性和准确性可能存在问题。然而，目前缺乏大规模、多中心的调查数据来量化这一现状并识别影响因素。因此，开展本研究具有重要的临床意义。

1.2 研究目的

本研究旨在：1）调查中国急诊护士对GCS的理论知识掌握情况和临床应用准确性；2）描述GCS在不同患者群体中的使用频率；3）识别影响GCS正确应用的组织、个人和培训相关因素；4）为制定标准化培训和质量改进策略提供依据。

二

研究方法

2.1 研究设计

本研究为定量、多中心横断面调查，于2025年3月至4月开展。

2.2 研究对象

采用便利抽样法，从中国21个省份的二级和三级医院招募急诊护士。纳入标准为：具有至少6个月急诊护理工作经验；知情同意。排除标准为：实习护士、进修护士。最终共纳入1,740名急诊护士。

2.3 测量工具

采用经过验证的结构化问卷，内容包括：

人口学和工作特征：年龄、性别、工作年限、职称、所在医院等级、每班次负责患者数量等。

GCS理论知识：评分标准（睁眼、语言、运动反应的正确分值范围）。

GCS临床应用：是否接受过培训、科室是否有操作指南、与同事是否存在评分分歧、是否曾在特殊患者（如气管插管、面部创伤）中应用GCS、GCS使用频率等。

正确应用GCS的评估：通过案例题或自评（实际工作中能否正确评分）来判断。

2.4 数据分析方法

描述性统计：计算各变量的频数、百分比、均值±标准差。

卡方检验：比较不同特征护士在GCS正确应用率上的差异。

多元Logistic回归：以“能否正确应用GCS”为因变量（二分类），以单因素分析中有意义的变量为自变量，采用逐步回归法筛选独立影响因素。计算比值比（OR）及95%置信区间（CI）。

2.5 软件实现

使用SPSS 26.0进行统计分析。

三

研究结果

3.1 参与者特征

共纳入1,740名急诊护士，平均年龄29.8岁（SD=6.2）。多数为女性（比例未具体给出，但可推测占绝大多数）。工作年限分布：约1/3为<5年，1/3为5-9年，1/3为≥9年。来自三级医院的护士占比较高（约70%），二级医院占30%。每班次负责患者数量：≤4人占约40%，>4人占60%。

3.2 GCS理论知识掌握情况

尽管97.0% 的护士能够正确说出GCS评分标准（即知道睁眼、语言、运动各自的分值范围），表明理论知识普及率极高。

3.3 GCS临床应用现状

正确应用率：仅有52.5% 的护士能正确应用GCS（即在实际临床评估中能准确评分）。这提示理论知识与临床实践之间存在巨大差距（97% vs 52.5%）。

培训覆盖率：56.8%的护士接受过GCS相关培训，仍有43.2%未接受过正式培训。

科室标准化缺陷：

41.8%的科室缺乏GCS操作指南。

53.7%的护士表示曾与同事在GCS评分上存在分歧。

使用频率（按患者类型）：

创伤性脑损伤患者：97.8%的护士会使用GCS。

神经系统疾病（非创伤）：96.9%。

全身危重症（如脓毒症、休克）：85.8%。

其他（如中毒、代谢性脑病）：比例较低。

3.4 影响GCS正确应用的多因素分析

多元Logistic回归识别出6个独立影响因素（均P<0.05）：

促进正确应用的因素（OR>1）：

标准化培训（OR=2.252，95% CI: 1.789-2.825）：接受过标准化GCS培训的护士，正确应用的可能性是未接受者的2.25倍。

可控的工作量（每班≤4名患者）（OR=1.652，95% CI: 1.327-2.057）：工作量适中的护士正确率更高。

科室指南（OR=1.523，95% CI: 1.233-1.881）：科室有GCS操作指南者，正确率提高52.3%。

丰富的工作经验（≥9年）（OR=1.534，95% CI: 1.182-1.992）：经验丰富的护士正确率更高。

降低正确应用的因素（OR<1）：

多学科协作问题（OR=0.559，95% CI: 0.439-0.712）：存在多学科协作困难（如与医生沟通不畅、团队分工不清）的护士，正确率降低44.1%。

特殊患者经历（OR=0.520，95% CI: 0.406-0.666）：曾遇到因气管插管、面部创伤、语言障碍等特殊情况导致评分困难的患者，且未能妥善处理的护士，正确率降低48.0%。

其他因素（如年龄、性别、医院等级）在单因素分析中可能显著，但在多因素模型中不独立。

四

讨论

4.1 主要发现及其意义

本研究首次通过大规模、多中心调查，揭示了中国急诊护士在GCS应用中的“知行鸿沟”。主要发现包括：

理论知识普及率高（97%）但临床应用正确率仅52.5%。这提示传统的理论授课式培训不足以转化为临床胜任力，需要更注重实操训练和情境模拟。

标准化缺陷普遍存在：超过40%的科室缺乏操作指南，超过半数护士与同事存在评分分歧。这反映了缺乏统一的、可操作的实践标准。

培训覆盖率不足（仅56.8%），且培训质量参差不齐。标准化培训是促进正确应用的最强因素（OR=2.25），表明系统化、规范化培训的必要性。

工作量、工作经验和科室指南是重要促进因素。合理的工作负荷（每班≤4名危重患者）和丰富的经验有助于护士从容、细致地完成评估；科室指南提供了即时参考，减少记忆偏差。

多学科协作问题和特殊患者经历是主要的障碍。当护士与医生在GCS评分上存在分歧、或团队沟通不畅时，护士的评估准确性下降；遇到特殊患者（如气管插管、面罩、语言不通）时，若无应对策略，也易出错。

这些发现对护理管理和质量改进具有直接指导意义。

4.2 与既往研究的比较

既往研究（如国外调查）也发现GCS应用存在变异，但本研究的理论-实践差距尤为突出（97% vs 52.5%），可能与中国急诊护士培训以理论为主、临床实操指导不足有关。此外，本研究首次量化了多学科协作问题对GCS准确性的影响，拓展了影响因素的范围。

4.3 临床实践启示

制定国家标准化指南：建议由护理学会或急诊质控中心牵头，制定统一的GCS操作流程和评分细则，特别针对特殊患者（气管插管、面部创伤、失语、镇静药物影响等）的评分规则。

实施基于模拟的培训项目：将高仿真模拟训练（如使用模拟人演示不同意识水平的患者）纳入急诊护士岗前培训和继续教育，并定期复训。培训应包含案例讨论、录像回放、同伴互评等环节。

优化急诊工作流程：合理配置护士与患者的比例（如每班≤4名危重患者），确保护士有充足时间进行标准化评估。在电子病历中嵌入GCS评分辅助工具（如自动提示、计算功能）。

促进多学科协作：建立医护共同评估机制，对争议病例进行双人评分并讨论，定期组织医护联合案例讨论会，统一评分标准。

整合替代性评估工具：对于无法使用GCS的特殊患者（如镇静、失语、面部严重创伤），可培训护士使用FOUR量表（全面无反应性量表）等替代工具，并明确转换规则。

4.4 研究优势与局限性

优势：

大样本（1,740人）、多中心（21个省份），结果具有较好的代表性。

同时评估了理论知识、临床应用、培训、组织因素、工作负荷等多维度。

采用多变量Logistic回归，识别出独立影响因素。

局限性：

横断面设计，无法确定因果关系（如培训与正确应用之间可能存在自我选择偏倚）。

正确应用GCS为护士自评，可能存在社会期望偏倚（高估自己的准确性）。未来可引入客观考核（如视频案例测试）。

未区分GCS评分的不同组成部分（睁眼、语言、运动）的错误率，未能细化问题环节。

便利抽样可能引入选择偏倚。

4.5 未来研究方向

开展前瞻性干预研究，评估标准化培训（如模拟教学）对GCS准确性的提升效果。

使用客观考核（如标准病例或录像测试）验证自评结果的真实性。

探索影响GCS评分的具体错误类型（如低估或高估意识水平），以及错误与患者结局的关联。

在不同层级医院（一级医院、社区医院）中验证本研究的发现。

五

结论

本研究通过对中国21个省份1,740名急诊护士的多中心横断面调查，得出以下结论：

理论知识普及率高（97.0%），但临床应用正确率仅52.5%，存在显著的“知行鸿沟”。

仅有56.8%的护士接受过GCS培训，41.8%的科室缺乏操作指南，53.7%的护士与同事存在评分分歧。

GCS最常用于创伤性脑损伤（97.8%）和神经系统疾病（96.9%），但在全身危重症中也有较高使用率（85.8%）。

促进正确应用的独立因素包括：标准化培训（OR=2.252）、可控工作量（OR=1.652）、科室指南（OR=1.523）、丰富工作经验（OR=1.534）。

阻碍正确应用的因素包括：多学科协作问题（OR=0.559）、特殊患者经历（OR=0.520）。

研究建议医疗管理者应制定国家标准化GCS操作指南，实施基于模拟的培训项目，优化急诊工作流程，并整合替代性评估工具，以提高意识评估的准确性，保障患者安全。未来研究应侧重于干预性研究以验证改进措施的效果。