南京高血压、糖尿病患者注意!不是确诊就能办门特,门槛、报销、办理全攻略

1. 门诊特殊病种（门特）

指病情重、存在心脑肾眼底等并发症，需要长期门诊大额治疗的慢病。

南京门特报销对标住院待遇，年度仅一次起付线，报销比例高、年度报销限额充足，门诊开药、检查、治疗均可报销。

2. 居民医保 “两病” 保障

专为无并发症轻症高血压、2 型糖尿病设立，门槛低、办理简单，但仅报销降压、降糖药品，报销比例低、年度额度有限，门特与两病不能重复享受。

重要区分：南京门特包含糖高血压相关病种

1. 1 型糖尿病（儿童 / 成人均可纳入门特）

2. 合并心、脑、肾、眼底、血管、神经并发症的 2 型糖尿病

3. 重度高血压伴心脑肾眼底靶器官损伤

4. 单纯轻度高血压、无并发症 2 型糖尿病，暂达不到门特标准，只能办理两病登记。

（一）高血压门特准入条件

需同时满足：长期高血压病史 + Ⅲ 级高血压 + 以下任意一种靶器官损害（提供近 2 年病历、检查报告）

1. 心脏损伤：高血压心脏病、心功能 Ⅱ 级及以上住院记录，搭配半年内心超 / 心电图提示左心室肥大（排除其他心脏病）

2. 脑部损伤：脑出血、脑梗死住院病史，一年内头颅 CT/MRI 确诊；单纯腔隙性脑梗、缺血灶不算达标

3. 肾脏损伤：肾小动脉硬化引发肾功能不全，近 3 个月血肌酐＞177μmol/L 或尿素氮＞14.3mmol/L

4. 眼底损伤：眼底出血、渗出、视乳头水肿，搭配眼底造影 / 眼底照相报告

仅血压偏高、无脏器损伤：只能办理居民医保两病登记。

（二）糖尿病门特准入条件

1 型糖尿病：分型检验报告确诊，直接符合门特申报条件

2 型糖尿病：确诊糖尿病，且存在以下任一并发症（近半年病历 + 检查单）

• 下肢溃烂、坏疽迁延半年以上

• 心功能 Ⅱ 级，心超提示左心室扩大

• 糖尿病肾病：两次尿白蛋白 / 肌酐＞30mg/mmol，或肌酐、尿素氮升高

• 糖尿病视网膜病变，眼底荧光造影佐证

• 颈动脉 / 下肢动脉硬化、心肌缺血血管病变

• 周围神经病变，肌电图确诊多发性神经病变

单纯血糖偏高、口服药控制稳定、无并发症：仅能走两病用药保障。

（一）必备材料

1. 本人身份证、社保卡 / 医保电子凭证

2. 二级及以上定点医院盖章《门特认定表》、疾病诊断证明书

3. 佐证病情全套资料：出院小结、近 2 年门诊病历、血压血糖记录、心超、CT、肾功能、眼底、肌电图等检查报告（原件或医院盖章复印件）

（二）线下一站式办理流程（南京二级、三级定点医院均可）

1. 医院医保办领取《南京市门诊特殊病认定表》填写

2. 心内科、内分泌科副主任及以上医师对照标准评估、开具诊断证明并签字盖章

3. 携带全套材料至医院医保办审核上传医保系统备案

4. 审核通过次月起，持卡在门特定点医院、药店直接结算报销

（三）线上办理渠道

打开「我的南京」APP、「南京医保」公众号服务大厅，线上提交材料申请认定，无需多次跑医院。

（四）两病办理更简单

社区卫生服务中心、二级医院专科医生确诊登记，直接录入系统，当场生效，仅覆盖降压降糖药。

• 已经办了两病，查出并发症能升级门特吗？

可以。携带新增并发症检查报告到医院重新认定，审核通过后自动取消两病待遇，启用门特高报销。

• 异地长期居住，门特能异地报销吗？

提前在南京医保公众号办理异地长期居住备案，完成门特认定后，全国开通慢特病跨省直结医院可直接刷卡结算。

• 职工医保和居民医保标准一样吗？

准入认定标准完全相同，仅报销比例、年度统筹封顶线有差异，职工医保待遇更高。

• 没有住院记录，只有门诊检查报告能办门特吗？

2026 年全国慢特病新规落地，二级及以上医院有效门诊病历、检查报告可作为认定依据，无需强制住院。

• 咨询渠道

南京医保热线：025-12393

办理疑问可直接前往就诊医院医保办现场咨询。