南京大学医学院附属金陵医院放射科牵头发表专家共识(Eur Radiol)|临床使用冠状动脉CT血管成像衍生的血流储备分数:国际工作组专家共识

✅摘要

目的 冠状动脉CT血管成像衍生的血流储备分数（CT-FFR）已成为评估冠状动脉疾病（CAD）功能性缺血的重要工具。本国际工作组共识旨在系统总结CT-FFR的临床应用、诊断性能及未来发展方向。

方法与结果 本共识强调CT-FFR作为异常冠脉生理学指标的应用，其在识别缺血性病变方面优于单纯解剖学CCTA，按血管水平的汇总诊断准确率为71%–91%，灵敏度76%–98%，特异度61%–94%，尤其适用于中等程度狭窄病变。共识还探讨了影响CT-FFR诊断性能的技术、生理和测量因素。CT-FFR在临床决策中可作为侵入性冠脉造影的“守门人”，并辅助经皮冠状动脉介入治疗规划。此外，CT-FFR具有预后预测价值，较低CT-FFR值与主要不良心血管事件风险升高相关。经济学评估显示，CT-FFR相较于传统无创策略具有成本效益。共识还探讨了CT-FFR在复杂病变及非动脉粥样硬化性疾病（如心肌桥、冠脉异常起源）中的应用。未来方向包括开发更精确的CT-FFR算法及探索基于CT-FFR的风险分层策略。

结论 本共识旨在为放射科医师、心脏科医师及其他医疗专业人员提供指导，推动CT-FFR在临床实践中的标准化和循证应用。

引言

冠状动脉CT血管成像衍生的血流储备分数（CT-FFR）的出现和持续发展重塑了冠状动脉疾病的诊断和管理格局。这种无创影像学模态，利用计算流体动力学和机器学习的力量，提供了冠状动脉解剖和生理学的全面评估，为冠状动脉狭窄病变的血流动力学意义提供了关键见解。

此前已有一些共识文件或指南推荐CT-FFR用于CAD的诊断和评估。《2024年ESC慢性冠脉综合征管理指南》指出，在慢性冠脉综合征患者或CCTA发现已知中度冠脉狭窄的患者中，可考虑使用CT-FFR（IIb/B级推荐）[1]。《2021年AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估与诊断指南》将CT-FFR定义为用于诊断血管特异性缺血和指导冠脉血运重建决策的2a（证据级别B-NR）适应症[2, 3]。《CAD-RADS™ 2.0-2022冠状动脉疾病报告和数据系统：SCCT、ACC、ACR和NASCI专家共识文件》[4]以及《心脏CT冠脉血运重建术前规划：SCCT专家共识文件》[5]均推荐使用CT-FFR排除缺血存在、指导关于侵入性冠脉造影的治疗决策并辅助血运重建规划。直到2022年中国放射学学会发布CT-FFR专家共识，CT-FFR的证据才被系统全面地整合成一份共识文件[6, 7]。然而，尽管全球范围内关于CT-FFR临床应用的证据日益增多，但尚未达成国际共识。因此，本共识亟需更新。

为此，本共识的国际工作组得以成立，并对CT-FFR的基本原理、技术进展和多方面临床应用进行了初步的广泛证据回顾。将提供旨在促进CT-FFR在临床和研究实践中标准化应用的适当建议，重点关注其在完善患者护理、指导干预和预测结局方面的作用。

国际工作组的组织

由于CAD的诊断和治疗涉及多个学科，为制定本共识，精心组建了一个多学科协作团队。专家小组由经验丰富的专业人员组成，他们积极参与评估临床问题的重要性并推广建议。共识制定过程和国际工作组的组织细节在补充方法和补充图S1中呈现，成员组成和工作流程完全透明。工作组所有成员均按要求填写了利益冲突披露表。

CT-FFR的解读

背景：侵入性FFR仍是评估血流动力学显著冠脉狭窄的金标准。通常推荐对FFR ≤ 0.80的病变进行血运重建，而FFR > 0.80则支持药物治疗[8]。“灰区”（侵入性FFR 0.76-0.80）的病变需要综合评估，包括临床情况、心肌状况、跨病变压力损失或delta CT-FFR [9]。

证据总结：根据现有证据，CT-FFR > 0.80与FFR指导一致，提示非显著狭窄（药物治疗），而≤ 0.80则提示可能需要血运重建[7, 10]。CT-FFR与侵入性FFR之间的差异（0.01-0.06）在0.76-0.80或0.70-0.80范围内造成了不确定性[11-15]。更低的截断值（0.75）可能提高特异性（78%）和灵敏度（86%）[10]。对于落入“灰区”（0.76-0.80）的病例，必须整合病变位置、症状严重程度、delta CT-FFR（跨病变梯度>0.12视为显著）以及其他辅助功能检查，以指导适当的治疗决策，优化安全性和干预效果[4, 14, 15]。值得注意的是，CT-FFR是生理学的连续变量测量，需要探索以揭示kappa相关性或一致性在广泛CT-FFR值范围内的重要性。

推荐意见：应根据CT-FFR值确定病变特异性缺血：≤ 0.80提示显著狭窄，> 0.80提示非显著狭窄。根据现有证据，CT-FFR的灰区定义为0.76-0.80；需要更多研究来评估特定患者群体中的替代灰区。在灰区病变（0.76-0.80）的情况下，可考虑使用跨病变CT-FFR梯度，也称为delta-FFR。

CT-FFR临床应用场景

鉴于在CAD患者诊疗中同步评估解剖与生理学的潜在价值，以及侵入性压力导丝测试相对较少的使用，加之CCTA准确性的提高，单一无创检测能提供这些数据的概念颇具吸引力。CT-FFR作为缺血性狭窄的有力鉴别工具，能够为个体患者制定量身定制的治疗策略。通过准确识别罪犯血管和重新定义干预的必要性，它优化了资源分配，并最大限度地降低了误诊或过度治疗的风险（表S1，图文摘要）[16]。

CT-FFR作为异常生理学指标的应用

背景：CT-FFR在识别引起缺血的冠脉狭窄中的作用得到了关键试验（如DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT等）证据的支持[17-20]，这些证据为其融入动脉粥样硬化性CAD评估的临床工作流程提供了依据。

总体性能

证据总结：(1) 三维计算流体动力学：HeartFlow的三维计算流体动力学模型，在经过统计效能良好的多中心前瞻性试验（DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT等）中与侵入性FFR进行了验证，显示CT-FFR的准确率、灵敏度和特异度分别达到71%-86%、81%-89%和61%-86%（按血管水平）。(2) 降阶计算流体动力学：认识到三维计算流体动力学在计算需求和时间效率方面的局限性，开发了降阶计算流体动力学模型。例如，CT-FFR-CHINA试验[21]采用降阶计算流体动力学模型，确认了CT-FFR在血管水平识别缺血性病变的诊断性能。与侵入性FFR相比，降阶CT-FFR模型的诊断准确率、灵敏度和特异度范围分别在74%-84%、76%-91%和65%-93%之间[6]。(3) 机器学习/深度学习：机器学习/深度学习算法的集成进一步优化了CT-FFR的计算，准确率达到78%-91%，灵敏度79%-98%，特异度65%-94%。初步研究表明，与侵入性FFR相比，CT-FFR识别血流动力学显著CAD的总体按血管准确率为75%[22]。MACHINE研究显示，基于机器学习的CT-FFR在按血管分析中的准确率为78%[23]。后来的研究表明，改进的基于机器学习和深度学习的系统达到了89%-91%的准确率[24-26]，支持现场临床部署。新的算法开发正在进行中——例如，基于斑块形态学的CT-FFR量化（ClinicalTrials.gov ID: NCT06018194）。这些工具增强了患者重分类和诊断精度。

中等程度病变

证据总结：不同研究对中度狭窄病变的定义各不相同，范围从20%到90%的狭窄程度[1, 3, 24, 27-30]。根据既往研究，CT-FFR在血管水平对中度狭窄（通常定义为直径狭窄30%-70%）的诊断准确率在71%-91%之间，受计算算法、患者选择标准等因素的影响[19, 24, 31, 32]。共识认为，狭窄程度在30%至90%范围内的冠脉狭窄构成中度病变。这些中度病变常常表现出解剖狭窄与功能缺血之间的不匹配；因此，对于中度病变，除了狭窄分级外，预期应进行辅助的CT-FFR和定量CCTA分析。评估其功能变化对于指导治疗决策至关重要，也是CAD临床管理中的一项重大挑战。

推荐意见：应统一采用CT-FFR ≤ 0.80的诊断阈值来识别具有异常生理学的病变。采用创新模型，特别是人工智能，包括机器学习/深度学习，以增强诊断性能和简化临床工作流程，在个性化应用中显示出潜力，尽管许多新兴算法需要通过临床试验或大规模研究进一步验证。推荐对于非末梢节段存在30%-90%狭窄的中度狭窄病变，将CT-FFR作为该范围内血流动力学评估的标准无创工具；同时预期进行辅助的定量CCTA分析、CT-FFR和狭窄分级。

影响CT-FFR诊断性能的因素

背景：CT-FFR的整合提供了冠脉解剖和血流动力学的全面“一站式”评估，增强了缺血性病变的检出并排除非缺血性狭窄。然而，CT-FFR的诊断准确性受技术因素（如图像质量、扫描仪设置）、患者特定生理变量（如钙化、糖尿病、微血管功能障碍）和测量相关因素（如分析软件差异、最佳测量部位）的影响。理解这些因素对于优化其临床实用性和可靠性至关重要（表S2）。

证据总结：关键证据强调，高质量的CCTA图像（最小化运动伪影和心电门控错配[33, 34]）和标准化方案（≥64排CT、薄层、使用β受体阻滞剂控制心率[33, 35, 36]）是准确进行CT-FFR分析的基础。舌下含服硝酸甘油可改善血管扩张和诊断精度[31, 37]，而软件差异（三维计算流体动力学 vs. 机器学习[38]）可产生相当的结果。在Agatston评分类别（<100, 100 ≤ AS ≤ 400, > 400）中，CT-FFR的灵敏度、特异度和准确率相似[19, 39]。然而，观察到特异性随着AS增加而下降的趋势，AS ≥ 400和AS ≥ 1000组的特异性显著低于AS < 400组[40]。糖尿病和性别影响病变分布和CT-FFR值，而微血管功能障碍可能低估缺血[41, 42]。测量部位标准化（狭窄远端2 cm处）可改善预后相关性[43]（详见电子补充材料）。

推荐意见：为优化CT-FFR性能，应优先采用高质量CCTA方案（≥64排CT扫描仪、心电同步、薄层厚≤1 mm，并在临床适当时使用β受体阻滞剂使心率≤60 bpm）、扫描前使用硝酸甘油，并在狭窄远端2 cm处进行标准化测量。在高钙化病例中需谨慎，并在微血管疾病或糖尿病患者群体中验证CT-FFR。如果图像质量良好或优秀，CT-FFR在高AS（<1000）中也可能是可靠的。需要进一步研究来阐明解剖和生理混杂因素（如血管几何形态、弥漫性动脉粥样硬化）。

CT-FFR在患者管理中的应用

背景：CCTA与CT-FFR的整合已成为CAD管理诊断和治疗领域的一股变革力量。传统上，CCTA提供关于冠脉的基本解剖信息，但其在确定检测到的狭窄的生理学意义方面的局限性，常常需要进一步的侵入性冠脉造影，这带来了固有的风险、增加的资源和成本。

作为导管室“守门人”的侵入性冠脉造影

证据总结：(1) 稳定性胸痛：CT-FFR (>0.80) 通过区分血流动力学显著病变，有效减少了不必要的侵入性冠脉造影转诊[44]。里程碑式的试验如PLATFORM和PRECISE证明了其临床效用[45, 46]。PLATFORM研究显示，在计划进行侵入性冠脉造影的患者中，根据CT-FFR结果推迟侵入性冠脉造影的患者，不必要的侵入性冠脉造影减少，且无不良结局[45]。PRECISE试验在北美和欧洲的65个中心招募了2103名参与者，报告称，与常规检查相比，始于定量风险分层（对极低风险患者推迟检查）和对所有其他患者进行CCTA联合选择性CT-FFR的稳定胸痛初始诊断方法，在1年时提高了临床效率[46]。PROMISE试验和ADVANCE注册研究通过说明在CCTA工作流程中加入CT-FFR如何改善侵入性冠脉造影的转诊实践，减少了不会发现显著狭窄也不会导致干预的纯粹诊断性侵入性手术的数量，进一步强化了这些发现[40, 47, 48]。此外，TARGET试验已证明，在患有稳定CAD和中度狭窄的个体中采用CT-FFR可以最大限度地减少不必要的侵入性冠脉造影手术，并确保那些真正需要的人得到适当的干预[44]。在常规CCTA工作流程中加入CT-FFR的真实世界使用也导致90天随访期间较低的侵入性冠脉造影发生率和较高的侵入性冠脉造影效率（10.0% vs. 12.3%，且预后未受影响，如中国CT-FFR研究3所示[49]）。这些集体发现突出了一个趋势，即CT-FFR值降低的患者更适合接受侵入性冠脉造影和血运重建[28, 49]，表明CT-FFR在指导治疗决策，使那些最有可能从侵入性干预中受益的患者受益方面具有实用性。

(2) 急性胸痛：首批研究之一表明，从“三联排除”CTA获得的CT-FFR是可行的，且具有足够的图像质量[50]。后续研究表明，在预测“三联排除”CTA期间的血运重建需求方面，CT-FFR ≤ 0.80优于解剖学狭窄≥50%[51, 52]。在中度狭窄患者中，CT-FFR阴性(>0.80)与较少的干预和较低的成本相关[53]。虽然急诊科使用面临挑战（例如，周转延迟[54]），但全自动CT-FFR平台现在实现了快速分析（≤2分钟），在排除既往PCI/CABG史或图像质量差等情况后，选定患者的成功率>99%。与单独的CCTA相比，这些平台显示出更优的主要不良心血管事件预测能力，如在急性胸痛队列中所见[25]。在此，CT-FFR可能有助于选择最有可能从侵入性冠脉造影或血运重建中受益的患者[52, 53]，但常规使用仍需严格而有力的证据。CT-FFR在无症状患者中的作用尚未明确，因为不建议在无症状人群中进行CCTA，尽管已有关于CT-FFR在无症状人群中效用的研究出现[55]。

推荐意见：

• 将CT-FFR纳入新发或稳定性胸痛但未确诊CAD患者的诊断路径。这种整合有助于实现更精确的风险分层方法，减少不必要的侵入性冠脉造影、相关并发症和成本。通过识别由CT-FFR阈值>0.80定义的阻塞性CAD可能性低的患者，我们可以最大限度地降低阴性诊断性侵入性冠脉造影的发生率，从而优化资源分配和患者安全，并能识别其他功能研究遗漏的病变。在评估稳定CAD和中度狭窄患者时，将CT-FFR与CCTA结合使用，旨在优化侵入性冠脉造影患者的选择，确保只有那些具有较高显著阻塞性疾病可能性或可能从血运重建中获益的患者才进行侵入性检查。

• 在急性胸痛的情况下，由于关于临床效用和结局的数据有限，目前应用CT-FFR具有挑战性。它可能具有选择最有可能从侵入性冠脉造影或血运重建中受益的患者的潜力，但需要进一步研究。

经皮冠状动脉介入治疗规划

证据总结：(1) 侵入性冠脉造影转诊优化：与单独使用CCTA相比，CT-FFR与CCTA联合指导侵入性冠脉造影决策显著提高了PCI/侵入性冠脉造影比率，减少了不必要的侵入性冠脉造影，同时优先考虑最可能从血运重建中受益的患者[28, 56]。(2) 多支血管和系列病变：在稳定性胸痛患者中，CT-FFR改变了治疗建议，特别是在多支血管疾病（≥1个狭窄在两个血管区域）和系列病变（每个血管≥2个病变）中，改善了血流动力学显著靶目标的识别[57, 58]。(3) 靶病变识别和虚拟支架置入：CT-FFR也被认为是使用虚拟冠脉支架置入计算模型来识别正确靶病变和选择最佳支架尺寸的合适工具，该模型可预测预期干预策略的效果[59]。基于CT-FFR的计算模型模拟支架置入，预测PCI术后的FFR值并指导最佳支架尺寸选择。P3研究前瞻性地在多中心验证了这种方法，证明了其在预测PCI术后功能结局和心绞痛缓解方面的准确性[60]。然而，需要随机试验来确认临床获益。

推荐意见：CT-FFR与CCTA联合使用可改善侵入性冠脉造影转诊的患者选择，从而提高PCI/侵入性冠脉造影比率。对于稳定性胸痛且存在两支血管或系列病变的患者，CT-FFR可能有助于提供治疗建议，包括识别最适合进行PCI的靶目标。CT-FFR在严重钙化病变中指导血运重建的作用仍未明确。

CT-FFR作为预后标志物的应用

背景：评估CAD患者的预后对于早期识别易发生不良事件的高风险个体至关重要，这使得能够及时干预并可能避免未来主要不良心血管事件的发生。CT-FFR在预测短期和长期心血管事件方面显示出有前景的能力，增强了风险分层并为量身定制的管理计划提供了信息。

证据总结：(1) CT-FFR的预后效用：CT-FFR > 0.80 在短期（90天、1年）和长期（≥3年）随访中一致地预测低主要不良心血管事件风险。在90天随访中[28]，CT-FFR > 0.80的患者（n=1529）未发生死亡或心肌梗死。在1年随访中[56]，CT-FFR > 0.80的患者中主要不良心血管事件发生率为0.8%（12/1592），全因死亡或心肌梗死发生率为0.6%（6/1592），心血管死亡或心肌梗死发生率为0.2%（3/1592）。在3年随访中[61]，CT-FFR结果正常的患者中，全因死亡或非致命性自发性心肌梗死的复合终点发生率为2.1%（11/523）。CT-FFR ≤ 0.80 与死亡、心肌梗死或紧急血运重建的较高风险相关。在7年随访中，8.6%（77/900）的参与者达到心血管死亡和自发性心肌梗死，当根据狭窄严重程度、CAC评分和他汀类药物依从性进行调整时，异常CT-FFR仍与风险增加相关（风险比：2.18），当根据狭窄程度、总斑块体积和他汀类药物依从性进行调整时也是如此（风险比：2.21）[62]。CT-FFR每降低0.05单位，主要不良心血管事件风险独立增加约1.4倍[63]。预后价值也延伸至高风险亚组（如糖尿病[64]）和不同的临床背景（稳定CAD、急性冠脉综合征[51, 53]）。(2) 动态功能指标增强风险预测：与静态CT-FFR值相比，跨病变ΔCT-FFR ≥ 0.06 改善了未来急性冠脉综合征罪犯病变的识别[65]。累积ΔCT-FFR（在心外膜血管中>2.0）可预测糖尿病患者的长期主要不良心血管事件[66]。ΔCT-FFR与支架长度相结合，与PCI术后结局相关，将手术精确性与临床获益联系起来[67]。(3) 临床场景与管理意义：稳定患者中CT-FFR阳性（例如，NXT试验，4.7年随访）预测的主要不良心血管事件发生率高于解剖狭窄≤50%的患者[63]。在急性胸痛人群中，从“三联排除”CTA导出的CT-FFR在血运重建预测方面优于狭窄分级[51]。CT-FFR阴性(>0.80)可安全地推迟侵入性管理[53]。

推荐意见：对于稳定CAD患者，CT-FFR值高于0.80表明主要不良心血管事件风险较低，而值等于或低于0.80则表明主要不良心血管事件风险较高。对于CT-FFR阳性的病变，仅采用最佳药物治疗可能对某些患者来说不够，需要密切监测或血运重建。应将CT-FFR视为生理学的连续测量指标，值越低，发生主要不良心血管事件的风险越高。鼓励采用包括CT-FFR和ΔCT-FFR在内的综合方法进行增强的风险分层。

CT-FFR在复杂病变中的应用

背景：在复杂的三支冠脉病变中，CT-FFR有助于识别罪犯血管，确定需要干预的病变数量，减少不必要的干预程序，并为决定最合适的血运重建策略提供依据，从而优化解剖SYNTAX评分[68]。在这种情况下，良好的图像质量对于进一步分析至关重要，因为大多数复杂CAD患者具有高钙化评分[69]。

证据总结：(1) CT-FFR在决策制定中的应用：无创CT-FFR在PCI与CABG的决策方面与侵入性评估达到91%的一致性（在SYNTAX III Revolution试验中设计[70]），同时校正了与CT-FFR阳性病变相关的4年死亡率高估[71]。(2) 基于CT-FFR的功能性CT-SYNTAX评分：功能性SYNTAX评分将30%的中高风险患者重新分类为低风险，提高了血运重建规划的准确性[72]。评分>22可独立预测主要不良心血管事件（中位随访26个月）[73]。(3) CABG术前优化：术前CT-FFR可识别血流动力学显著病变，降低移植失败风险，且无需增加侵入性或辐射[74]。

推荐意见：建议在图像质量良好的前提下，将所有可用的影像学和临床数据与CT-FFR整合，用于所有复杂多支血管CAD病例。这种解剖和生理学联合评估增强了治疗规划的一致性，减少了不必要的干预，并能更准确地预测主要不良心血管事件。有早期迹象表明，使用术前CT-FFR可能有助于确定CABG候选者的血流动力学意义。这种方法可以优化手术规划，减少移植失败，并避免额外的患者风险，从而在不增加侵入性的情况下改善整体手术结局。

CT-FFR在非动脉粥样硬化性疾病中的应用

背景：CT-FFR的探索超越了传统的动脉粥样硬化性疾病管理，进入了非动脉粥样硬化性冠脉病理学领域，其影响诊断和治疗策略的潜力日益明显。本节深入探讨两个关键方面：心肌桥评估和冠脉异常主动脉起源，同时也讨论了CT-FFR在术前心脏评估中的效用，特别是在经导管主动脉瓣置换术前和肾移植候选者中。

证据总结：(1) 心肌桥由于其多变的血流动力学影响而带来诊断和治疗挑战，但CT-FFR对心肌桥的评估证据不足。CT-FFR在心肌桥中的诊断性能仍处于研究阶段，因为目前的证据仅限于小型回顾性研究[75]。异常CT-FFR值（≤ 0.80）与心肌桥长度、压缩严重程度和症状相关，有助于预测上游斑块形成和指导预防策略[76]。由于CT-FFR仅模拟静息CCTA的固定狭窄成分，因此可能无法捕捉心肌桥中由于动态压缩引起的短暂缺血。先前的一项研究表明，传统的基于腺苷的侵入性FFR未能识别出血流动力学显著的心肌桥。相反，多巴酚丁胺负荷舒张期FFR在检测心肌桥相关缺血方面表现出优越性，在多巴酚丁胺峰值输注期间FFR ≤ 0.76对运动诱发缺血的敏感性和特异性达到95%[77]。因此，未来对心肌桥的CT-FFR研究可能需要与多巴酚丁胺或体力负荷试验进行比较。(2) CT-FFR对AAOCA的评估证据不足。几项回顾性研究报告称，异常CT-FFR值在解剖学上与高风险解剖亚型（例如，裂隙状开口、动脉间走行）相关，并与症状相关[78]，以高灵敏度（96%）和特异性（100%）区分壁内型AAOCA[79]。对于有症状且具有高风险解剖结构的患者，CT-FFR阴性并不能排除动态缺血，因为具有壁内走行的AAOCA通常不仅涉及固定狭窄成分，还涉及动态成分——例如壁内段在应激下的压缩，导致应激下管腔狭窄加重[80, 81]。然而，在临床应用之前还需要进一步研究。(3) 在TAVR人群中，CT-FFR检测血流动力学显著CAD的诊断准确率为76.7%-87.6%，对中度病变具有强大的区分能力（AUC 0.89）[82, 83]。使用CCTA和CT-FFR作为守门人，本可避免43.6%和57.1%的无既往介入治疗患者的侵入性冠脉造影[84]。回顾性研究强调了其对TAVR术后不良心血管事件的预测价值[85]。需要注意可能影响严重主动脉瓣狭窄患者CT-FFR可行性的次优CCTA条件，如硝酸甘油禁忌症、收缩期运动伪影和与心率升高相关的图像质量下降。由于严重主动脉瓣狭窄患者禁用硝酸甘油，必须采用无硝酸甘油方案，但初步验证了其保持诊断准确性（AUC 0.84）进行冠脉生理学评估的能力[82, 86]。在此，通过实施方案改进（心电图编辑、运动校正、全心周期覆盖扫描等），它可能能在降低风险的同时保持诊断效用[87]。对于移植候选者，CT-FFR通过排除显著CAD减少了对侵入性冠脉造影的需求，并与随访期间的主要不良心血管事件相关（8.2%的主要不良心血管事件率与异常CT-FFR相关）[88, 89]。这些发现支持CT-FFR在风险分层中的作用，但突显了特定亚组（例如，CCTA结果不明确或慢性肾病患者）的证据空白。

推荐意见：

• 由于证据不足，目前不建议将CT-FFR用于心肌桥或AAOCA的功能评估，强调在临床应用前需要进一步研究。

• 需要进一步研究来验证CT-FFR在TAVR候选者中的效用，特别是对于那些CCTA结果不明确或具有高风险临床特征的患者，以及在移植人群（如慢性肾病）中。专门的登记研究和大规模多中心研究应优先验证CT-FFR的预测准确性及移植后长期结局。

• 通过实施方案改进（心电图编辑、运动校正、全心周期覆盖扫描等），CT-FFR在TAVR人群中的可行性可能能够在降低风险的同时保持诊断效用。

经济影响

背景：CT-FFR的成本效益对于证明其临床采用至关重要，需要在诊断益处与医疗资源限制之间取得平衡。然而，CT-FFR部署的临床适宜性并不仅仅取决于疾病状况；还需要进行经济审查以确定其成本效益。只有这样，才能在有限的医疗资源范围内做出合理的分配决策。

证据总结：国际上关于CT-FFR的经济评估主要围绕HeartFlow的CT-FFR软件，该软件自2013年起获得美国食品药品监督管理局批准。HeartFlow成熟的解决方案锚定了当前在美国的经济评估，尽管报销仍取决于保险提供方。关键证据表明，在DISCOVER-Flow试验中，与侵入性冠脉造影相比，1年成本降低30% [88, 90]，PLATFORM试验中较低的中位成本也证实了这一点[91]。考虑到不良事件的减少，与负荷超声心动图相比，具有优越的长期成本效益[92]。通过将CT-FFR整合到诊断路径中，预计英国每年可因侵入性冠脉造影使用减少而节省910万英镑[93, 94]。此外，在实际保险报销下，据报道CT-FFR在日本减少了不必要的侵入性冠脉造影，并替代了传统的无创功能评估模式，降低了医疗成本[95]。尽管如此，FORECAST试验观察到尽管结局相当，但成本增加了8%[96]，这凸显了不断变化的CCTA采用模式如何影响经济评估。几款中国国内开发的CT-FFR已获得国家药品监督管理局批准，价格由机构设定但无保险报销[44]。早期数据表明，TARGET试验中中国算法的成本有降低趋势[44]。

由于各国之间以及不同CT-FFR供应商之间的CT-FFR收费标准尚未统一，需要进行更全面的研究和长期的成本效益及诊断效用分析，以确定CT-FFR成本与诊断效用的最佳平衡点。随着诊断准确性、风险分层和下游医疗管理的改进，将人工智能整合到CT-FFR中可能会在未来进一步提高CCTA和CT-FFR的长期成本效益。

推荐意见：对疑似阻塞性CAD患者采用CCTA/CT-FFR策略可能在1年内节省成本。进行更广泛和长期的经济评估，考虑地区差异、人群特征和技术进步，以完善CT-FFR的成本效益模型。

当前局限性与未来展望

CT-FFR在全球范围内的应用日益增多，并得到指南和专家共识的支持。在心脏CT判读经验有限的地方，它可能具有价值，但良好的CT-FFR实践也依赖于良好的CTA实践和高图像质量。在非专业中心，CT-FFR对功能意义的自动量化抵消了功能狭窄评估中的观察者间变异[97]。这防止了对病变严重程度的高估，减少了不必要的侵入性血管造影转诊——特别是对于视觉评估具有高假阳性率的中度狭窄。然而，在循证标准化方面仍存在空白，需要完善的方法学、前瞻性随机对照试验和成本效益分析来巩固其在CAD管理中的作用。

探索基于CT-FFR的风险分层

虽然CT-FFR (>0.80) 预测良好的短期结局，但值 ≤ 0.80 与不良事件相关（90天/1年事件率0.6%-1.2%[28, 56]）。整合解剖和功能数据可改善预后判断。新的评分系统旨在完善风险评估：(1) CAD-RADS + CT-FFR：通过添加缺血修饰符增强决策制定[98]。(2) APPROACH Score + CT-FFR：结合CT-FFR与病变/血管特征来估计缺血负荷，帮助处理“灰区”(0.76-0.80)病例[99]。(3) Duke Jeopardy Score + CT-FFR：分配节段性CT-FFR值（≤ 0.80 得2分）以量化缺血风险，减少不必要的干预[100]。未来的研究必须验证这些工具，并探索斑块负荷、心肌质量和灌注以实现个性化医疗。

提高证据水平

CT-FFR在美国胸痛指南中拥有IIa类推荐，并为CAD-RADS 2.0的更新提供了信息[3, 4]。像FORECAST（CT-FFR使侵入性冠脉造影减少22%[96]）和TARGET等随机对照试验突出了其效用，尽管血运重建率保持不变。这补充了早期的试验，如PLATFORM[91]和ADVANCE[56]。正在进行的试验（例如，中国CT-FFR研究2-3[49, 101]）旨在阐明其对结局的影响。虽然CT-FFR简化了工作流程，但全面的CAD评估（解剖、斑块、功能）仍然关键。稳健的随机对照试验和成本效益分析是关键的下一步。

CT-FFR与CCTA在CAD评估中的协同作用

CCTA通过CT-FFR实现超越管腔生理学意义的多维评估，从根本上改变了CAD的管理。CCTA量化总斑块体积，表征如低衰减斑块等高危特征，并通过脂肪衰减指数评估冠脉周围炎症，共同在无症状和有症状个体中完善了超越传统风险因素的预后分层[102, 103]。系列CCTA研究证明了其在监测治疗效果方面的效用，例如他汀类药物诱导的非钙化斑块体积消退[104]，同时通过安全避免77%的不必要侵入性手术（CONSERVE试验）[105]充当侵入性血管造影的守门人。在预防方面，CCTA可在28%-63%的无症状高风险患者中识别亚临床动脉粥样硬化，从而实现早期预防性干预。新兴作用包括指导靶向治疗和利用人工智能增强斑块分析进行个性化风险预测，将CCTA定位为CAD管理从以缺血为中心向以动脉粥样硬化为中心的精准医疗转变的关键[106, 107]。

承认CT-FFR的局限性至关重要：(1) CT-FFR的准确性依赖于从CCTA获得的精确患者特异性冠脉解剖建模。图像质量对于可行性、重测重复性和诊断性能至关重要[97]。(2) 虽然光子计数CT通过减少 blooming伪影和实现超高分辨率成像来提高图像质量，但严重的冠脉钙化仍然是一个限制。Blooming伪影仍可能影响管腔评估，从而影响CT-FFR的可靠性。此外，光子计数CT增强了CT-FFR的技术基础，但需要针对侵入性FFR和临床终点进行针对性验证[108]。(3) CT-FFR在既往有支架植入或搭桥手术的患者中可能使用受限，并需明确何时功能测试（如心脏磁共振、正电子发射断层扫描）可能仍优于CT-FFR。(4) 几个未解决的临床不确定性仍然是挑战。CT-FFR对左主干疾病的评估面临下游狭窄和压力恢复现象的挑战[109]。无症状人群的数据有限，当前的验证在研究的队列中存在选择偏倚。(5) 虽然CT-FFR在评估心外膜血管生理学方面表现出色，但其诊断冠脉微血管功能障碍的特异性有限。一项初步研究报告称，CT-FFR通过识别血流动力学显著的心外膜疾病，增强了非阻塞性CAD的风险分层，但它不能替代针对微血管功能障碍的功能评估[110]。未来的研究必须解决其诊断局限性，并验证其在指导针对 ANOCA/INOCA的靶向治疗中的作用。虽然CT-FFR优于解剖学CCTA的观点得到了充分强调，但在适用情况下与其他无创功能成像模式进行更直接的比较，将有助于将CT-FFR置于更广泛的临床背景中。不同医疗体系之间特定研究结果的普适性尚不清楚。(6) 最后，虽然CCTA在一些低收入国家可用，通常在三级医疗中心用作排除CAD的无创工具（例如，摩洛哥、阿尔及利亚、突尼斯），但在其他地区，如撒哈拉以南非洲，CCTA并不容易获得[107]。因此，不同医疗环境下的实施障碍可能阻碍CT-FFR的广泛应用。这还包括在获取CT-FFR技术、对临床医生进行必要培训以及将其整合到现有临床工作流程中方面的潜在限制。

总结

总之，CT-FFR代表了心血管影像学武器库中的一种变革性工具，提供全面的、无创的冠脉生理学评估，为诊断提供信息，指导治疗决策，预测结局，并最终有助于CAD的高效和个性化管理。随着研究不断扩展其应用并完善其方法学，CT-FFR有望进一步改变心血管护理，改善患者结局，同时减少医疗支出。通过实现更具针对性和有效的管理策略，CT-FFR还具有改善患者生活质量的潜力。本专家共识强调了标准化CT-FFR工作流程、解读和应用场景的重要性，以在日常临床实践中最大化其获益，并使其与当前指南和适当使用标准保持一致。