胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）好发于中年女性，是一种具有恶性变潜能的胰腺囊性肿瘤，与胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm， IPMN）共同被认为是临床可识别的两种胰腺癌前病变类型。MCN的标志性病理特征是囊壁内衬上皮下可见广泛的卵巢样间质，其表面覆以柱状黏液上皮。这一特征是鉴别MCN与IPMN等其他胰腺囊性肿瘤的关键依据。因此，尽管胰腺MCN发病率相对较低，但其作为一类重要的胰腺交界性肿瘤，在临床诊治中仍具有重要意义。既往临床指南建议对所有的MCN患者进行手术切除。然而，随着临床病例资料的积累，研究发现实际手术切除的MCN恶变率仅为10.9%~17.5%，且这些恶变病例多具有可识别的临床特征，如肿瘤直径较大、存在附壁结节等高危因素，而无这些高危特征的MCN患者几乎不发生恶变。基于这一证据，后续指南进行了相应修订，推荐对具有高危特征的患者进行手术切除，对其他病例则采取保守随访策略。因此，基于患者临床特征的个体化决策——选择手术切除或定期随访，已成为目前胰腺MCN的主流治疗范式。为进一步优化MCN的临床处理策略，本研究拟通过回顾性分析国内单一大型胰腺综合诊疗中心连续手术切除MCN患者的临床资料，系统阐明MCN术前诊断、手术指征及预后情况，并探讨MCN恶变的高危因素，旨在为临床决策提供更充分的客观依据和数据支持。
一、一般资料
回顾性收集2016年1月至2024年12月间南京医科大学第一附属医院连续收治的193例经手术切除且术后病理确诊为MCN患者的临床病理资料。MCN的诊断依据《2019年世界卫生组织消化系统肿瘤分类》所制定的MCN病理学诊断标准。排除标准：（1）术后病理诊断不明确；（2）病理诊断为导管内乳头状黏液瘤、浆液性囊腺瘤或实性假乳头状瘤等其他胰腺囊性病变；（3）关键临床数据缺失。本研究通过医院伦理委员会审批（审批号：2025⁃SR⁃988）。
二、观察指标及定义
1.基本信息：记录患者发病年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康状况分级、临床症状、病史（糖尿病史、吸烟史、饮酒史、急性胰腺炎史）及术前血清CA19⁃9水平。
2.影像学特征：根据增强CT、增强MR、超声内镜（endoscopic ultrasound， EUS）的影像表现，记录肿瘤位置（胰头部或胰体尾部）、肿瘤长径、附壁结节、结节强化表现、实质性成分、囊壁增厚或强化、囊壁钙化、囊肿单房或多房。依据影像学诊断结果，将MCN的确诊情况分为准确诊断和模糊诊断。其中准确诊断定义为影像诊断报告中明确提及“黏液性囊腺瘤”，且为唯一诊断；模糊诊断定义为影像诊断报告中仅提及“囊腺瘤”或“黏液性囊肿”，且为唯一诊断。某影像学检查方法的成功诊断率定义为采用该方法检查的病例中，准确诊断与模糊诊断的病例数之和占总检查病例数的比例。以术后病理结果为金标准，评价各项影像学检查对恶性病变的诊断效能。根据《胰腺囊性疾病诊治指南（2015）》与《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南（2018年）》中提出的手术指征，评估患者是否符合相关手术建议。
3.手术方式：包括胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy， PD）、保留十二指肠的胰头切除术（duodenum⁃preserving pancreatic head resection， DPPHR）、胰体尾切除术（distal pancreatectomy， DP）及肿瘤局部切除术。手术涵盖微创手术和联合脏器切除，其中微创手术指以腹腔镜或机器人形式进行的PD、DPPHR、DP和肿瘤局部切除术。根据手术方式，将患者分为PD/DPPHR组、DP组和局部切除组，比较各组患者术后短期转归及长期功能恢复情况。
4.病理学特征：将术后病理诊断为黏液性囊腺癌、MCN伴相关浸润性癌或MCN伴高级别异型增生者归为恶变组，其余归为无恶变组。
5.术后结局：术后并发症包括术后胰瘘、出血、胃排空延迟、腹腔感染及胆瘘的发生情况。其定义和分级参照国际胰腺外科研究组及国际肝脏外科研究组的推荐标准。将Clavien⁃Dindo分级≥Ⅲa的并发症定义为严重并发症。住院期间死亡定义为术后30 d内或同一次住院期间发生的死亡。
6.随访信息：通过电话随访与门诊记录，内容包括截止到末次随访时患者新发糖尿病及长期胰酶依赖情况和肿瘤复发与生存信息。
采用SPSS 27.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x̄ ± s 表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1， Q3）表示，组间比较采用曼⁃惠特尼U检验（Mann⁃Whitney U test）。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，理论频数<5时采用Fisher确切概率法。采用Kaplan⁃Meier法绘制MCN患者行手术治疗后的生存曲线并计算生存率，使用Log⁃rank检验比较恶变组和无恶变组间生存率。采用logistic单因素和多因素回归分析MCN恶变的独立危险因素，其中将单因素分析中P<0.05的变量及《美国胃肠病学会临床指南》认定的MCN高危特征变量（即使单因素分析未达到上述显著性水平）一同纳入多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
一、一般资料
193例MCN患者中女性183例（94.8%），中位年龄为49（35，56）岁。70例（36.3%）患者存在临床症状。肿瘤多位于胰体尾部（93.3%），肿瘤长径13~248 mm，中位值为46.0 mm。多数患者（86.5%）术前CA19⁃9水平在正常范围（表1）。
二、影像学特征及手术指征
由表2可见，193例MCN患者中，168例（87.0%）至少完成1项术前影像学检查，其中26例（13.5%）完成至少2项检查，3例（1.6%）完成全部3项检查。影像学检查结果显示，55.4%的患者囊肿最大径≥40 mm，6.2%可见附壁结节。增强CT是最常用的术前影像学检查手段（160例），其对MCN的准确诊断率为16.9%，诊断恶变的灵敏度和特异度分别为33.3%和96.6%。增强MR与EUS诊断MCN的准确率分别为11.8%和25.0%。在鉴别诊断中，增强CT与增强MR最常见的问题是将病灶笼统诊断为“胰腺囊肿”，分别占23.1%和23.5%；EUS则易误诊为IPMN，误诊率为25.0%。
依据国内指南标准，179例（92.7%）患者具备手术指征，其中恶变比例为8.9%，而无手术指征者未发现恶变。依据欧洲指南，157例（81.3%）患者具有手术指征，恶变比例为9.6%，无手术指征患者恶变比例为2.8%。
三、手术方式及病理学特征
手术方式以DP为主（79.8%），其中47例（30.5%）保留了脾脏，采用Kimura术式和Warshaw术式分别为24例和23例。其他术式包括肿瘤局部切除术32例（16.6%）、PD6例（3.1%）、DPPHR 1例（0.5%）。69例（35.8%）行微创手术，3例（1.6%）因肿瘤侵犯行联合脏器切除，包括腹腔干、右半结肠和部分肾脏各1例（表1）。
术后病理结果显示，193例MCN患者中，恶变组16例（8.3%），包括8例胰腺黏液性囊腺癌或MCN伴相关浸润性癌、8例MCN伴高级别异型增生；无恶变组177例（91.7%），均为MCN伴低级别异型增生（表1）。8例浸润性癌患者中，T1期2例（25.0%）、T2期3例（37.5%）、T3期3例（37.5%），无T4期病例；淋巴结转移情况为N0期2例（25.0%）、N1期6例（75.0%）；病理分期为Ⅰa期与Ⅰb期各2例（25.0%），Ⅱa期与Ⅱb期各2例（25.0%），无Ⅲ期病例。
四、术后结局及随访情况
本研究队列中的127例患者总体并发症发生率为48.8%（62/127），严重并发症发生率为0.8%（1/127），无再次手术患者，住院期间无死亡。具体并发症包括胰瘘（B+C级）56例（44.1%），出血4例（3.1%），胃排空延迟1例（0.8%），腹腔感染5例（3.9%）。不同手术方式的并发症发生情况详见表3。
154例患者获得随访资料，中位随访时间为48（32，79）个月。随访期间，共计2例患者死亡，5年总生存率为98.2%。154例患者中，恶变组与无恶变组患者分别为15例和139例，两组5年生存率分别为84.0%和100%，差异有统计学意义（P<0.001，图1）。
在末次随访仍存活的152例患者中，新发糖尿病7例（4.6%），其中6例曾接受DP，1例接受PD；1例为恶变患者。另有6例（3.9%）曾接受DP的患者术后长期依赖胰酶制剂，其中1例为恶变患者。
五、MCN恶变相关因素分析
单因素logistic回归分析结果显示，MCN发生恶变与男性、高龄、术前血清CA19⁃9>37 U/ml以及增强CT提示囊肿存在实质性成分相关（表4）。
多因素logistic回归分析进一步显示，男性（OR=9.42，95%CI 1.14~78.02， P=0.038）、伴有急性胰腺炎病史（OR=22.86，95%CI 3.16~165.68， P= 0.002）、术前血清CA19⁃9>37.00 U/ml（OR=13.73，95%CI 3.05~61.84， P=0.001）、CT提示囊肿存在实质性成分（OR=23.80，95%CI 2.42~234.36， P=0.007）是MCN恶变的独立危险因素（表5）。
本研究通过分析193例经手术病理确诊的胰腺MCN患者的临床资料，系统阐述了国内单中心大样本MCN队列的术前影像学特征、手术指征把握情况，以及术后并发症与长期功能随访结果，并进一步发现男性、既往急性胰腺炎病史、CA19⁃9升高及增强CT显示实质性成分是MCN发生恶变的独立危险因素。本研究为国内MCN的临床诊疗提供了重要的证据，也为优化MCN的外科治疗策略提供了参考依据。
MCN是一类具有明确恶性潜能的胰腺囊性肿瘤，其预后与是否发生恶变密切相关，而恶变的存在与否也是决定是否手术的关键因素。大宗病例术后随访结果显示，合并腺癌或高级别异型增生的MCN患者可能出现肿瘤复发，且生存率显著降低，其3年总体生存率和无复发生存率分别为59%和64%，5年疾病特异性生存率（disease specific survival，DSS）为60%。将MCN合并原位癌（现归类为高级别上皮内瘤变）与浸润性癌进行比较，前者预后明显优于后者。由此可见，即使是合并浸润性癌的MCN患者，其预后仍显著优于典型的胰腺导管腺癌。仅伴有低级别异型增生的患者则未见肿瘤复发，其原发肿瘤对于生存亦无影响。目前公认的MCN恶变判断标准为存在相关浸润性癌或高级别异型增生。值得注意的是，在手术标本病理检查中，必须对囊壁进行全面评估，以免遗漏局灶性浸润性癌成分。
手术切除是MCN的重要治疗手段，但外科医师仍需了解MCN的自然病程及非手术治疗下的预后情况。Marchegiani等基于意大利两家大型胰腺中心的前瞻性胰腺MCN病例数据，报道了189例拟诊为MCN患者非手术治疗的生存结局。该研究采用高危征象（包括存在附壁结节、主胰管扩张>10 mm）和担忧特征（胰腺炎病史、囊肿直径>30 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张5.0~9.9 mm）进行风险分层。结果显示，无高危和担忧特征、仅具担忧特征以及具有高危征象3组患者，其DSS相似（5年DSS率为100%比96%比100%），提示即便是恶变风险较高的MCN亚组，疾病进展亦可能较为缓慢。
恶性转变是决定MCN手术指征最核心的依据。仙台和福冈指南在充分考虑其恶变风险的基础上，建议除存在手术禁忌者外，所有MCN均应行手术切除。然而，随着大样本手术切除病例的不断报道，研究者发现MCN的恶变风险可能被高估。对于病灶较小（如直径<40 mm）且不伴高危因素（如附壁结节）的MCN，恶变概率极低。基于此，2018年《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南》进一步限制了手术指征，建议仅对符合以下条件之一的MCN进行手术：囊肿直径≥40 mm、出现相关症状或存在高危因素。本研究的手术指征相对宽松，整体恶变率为8.3%，低于既往文献报道的手术切除MCN队列的10.9%~17.5%。若采用《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南》的手术指征，本研究的恶变率可提高至9.6%。但值得注意的是，在不符合该指南手术指征的36例患者中，仍有1例存在恶变。
探讨MCN恶变相关的高危因素，并基于此进行患者风险分层管理，是当前MCN诊治的核心思路，也是确定手术指征的重要依据。既往研究提示，男性、高龄、血清CA19⁃9升高、肿瘤体积大、囊肿存在实质性成分或附壁结节以及胰管扩张是MCN恶变的高危因素。不同研究提出的区分良恶性MCN的最佳肿瘤大小截断值在50~65 mm之间。在本研究中，CT测量的肿瘤长径在恶变组中有所增加，但差异无统计学意义。附壁结节是公认的MCN恶变的高危特征，但本研究显示，>5 mm的附壁结节对MCN恶变并无预测作用；该特征在本队列中的检出率亦不高，且随影像学检查方法不同波动于5.9%~30%，这可能与本队列中EUS应用较少，以及CT对附壁结节的诊断敏感性较低有关。
本组MCN患者的手术方式以DP为主，微创手术比例为35.8%，仍有进一步提升空间。脏器功能保留手术的比例为41.5%，可能与较多选择无高危特征的患者进行手术有关。目前主流临床指南对脏器功能保留手术持审慎态度，建议符合手术指征的患者均应当行包含标准切除范围及淋巴结清扫的规则性切除。本组患者术后总体并发症发生率为48.8%，与既往文献报道一致。并发症以B级胰瘘为主，严重并发症仅发生1例，无住院死亡，体现了在大型胰腺中心开展此类手术的安全性。在中位随访时间48（32，79）个月的随访期间，新发糖尿病和长期依赖胰酶制剂的发生率分别为4.6%和3.9%，表明患者术后长期的胰腺功能总体令人满意。
作为一项单中心回顾性研究，本研究不可避免地存在选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。尽管193例样本量在单中心MCN研究中已属较大队列，但由于MCN恶变率低，恶变病例仅16例，统计分析上仍显效力不足。EUS及穿刺液活检在胰腺囊性肿瘤的诊断与鉴别诊断中具有重要价值，本中心EUS在囊性肿瘤诊断中的应用率仍然偏低，这可能在一定程度上影响了本组病例的术前诊断准确性。此外，由于研究为回顾性设计，缺少针对患者长期生存质量的前瞻性随访数据，对于潜在过度手术风险的评估也存在一定局限。
综上所述，本研究发现男性、既往急性胰腺炎病史、术前血清CA19⁃9升高及增强CT显示实质性成分是MCN恶变的独立危险因素。在治疗以MCN为代表的胰腺囊性肿瘤时，外科医师应严格遵循循证医学证据，贯彻患者分层管理的理念，对具有高危特征的MCN患者开展手术治疗。本研究显示外科治疗的近期与长期结局良好，但长期生存质量仍有待进一步评估。对于不具备高危临床特征的MCN患者，应建立规范的随访计划并持续优化随访策略。未来，新型影像技术、分子标志物的开发以及人工智能技术的融入，将在MCN的精准诊疗与随访管理中发挥日益重要的作用。
10个月宝宝每天需要喝多少奶粉？
