自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种由免疫介导的胰腺良性疾病，病理特征为淋巴细胞和浆细胞浸润伴胰腺纤维化及功能障碍，常合并胰腺外器官损害。AIP主要分为1型和2型，其中1型患者常表现为梗阻性黄疸，多伴有胰腺外器官受累；2型则以类似急性胰腺炎的腹痛为主要表现，且较1型更易合并炎症性肠病。AIP的治疗强调个体化，目标包括减轻炎症反应、维持疾病缓解、保护脏器功能，并尽可能减少治疗相关不良反应。目前，AIP发病机制尚未明确，临床表现缺乏特异性，现有实验室及影像学检查手段在AIP早期与胰腺癌鉴别方面仍存在局限，且药物治疗虽可缓解症状，但在部分患者易复发，使得临床诊疗面临诸多挑战。本研究回顾性分析72例确诊AIP患者的临床资料特征、诊疗过程及随访情况，旨在进一步总结该病的临床特征，并探讨更精准有效的治疗方案。
一、研究对象
收集2020年1月至2025年5月间南京医科大学第一附属医院胰腺中心住院确诊的72例AIP患者的临床资料。按照2011年国际胰腺协会AIP国际共识诊断标准，将患者分为1型AIP（64例）和2型AIP（8例）。排除合并胰腺恶性肿瘤及失访或有效随访时间<5个月的患者。
二、AIP诊断及分型标准
根据2011年国际胰腺协会AIP国际共识诊断标准，其核心诊断指标包括以下5个方面：（1）影像学，涵盖胰腺实质影像（parenchymal imaging，P）、胰管影像（ductal imaging，D）；（2）组织病理学（histology，H）；（3）血清学（serology，S）；（4）胰腺外器官受累（other organ involvement，OOI）；（5）类固醇激素反应（response to steroid，R）。其中前4项指标进一步细分为2个等级。1型AIP确诊标准：H1+P或P1+S/O/H或P2+（D/S1/O1/H1≥2）或S1/O1+R或D1+S2/O2/H2+R；1型AIP疑诊标准：S2/O2/H2+R。2型AIP确诊标准：P+D+H1或P+D+H2+O+R；2型AIP疑诊标准：P+D+H2或P+D+O+R。影像学上，AIP常表现为胰腺弥漫性或局限性肿大，呈“腊肠样”改变。CT中病灶通常呈低密度或等密度，MRI中T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号。此外，常伴有胆管璧增厚的表现。典型的病理学特征为胰周淋巴细胞浆细胞浸润和纤维化。
记录患者的年龄、性别、临床症状（腹痛、黄疸和其他）、胰腺外器官是否受累情况、实验室检查结果（生物化学指标、血清IgG4水平）、影像学检查结果（胰腺肿胀、胰腺肿块、胰管直径变化）、有无血管受累、是否行MRI和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查、有无因初诊考虑恶性而接受外科手术、有无接受糖皮质激素治疗、有无规律服用糖皮质激素、有无接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗、血清IgG4复查升高或波动情况等。
初诊考虑为胰腺恶性肿瘤的患者，行手术外科切除治疗。初诊考虑为AIP的患者，采用糖皮质激素服药方案：初始剂量泼尼松40 mg/d，随后每4周根据病情酌情减量5~10 mg/d，直至逐渐减至5~10 mg/d的维持剂量。对于黄疸合并胆管结石、影像学提示需排除胆管占位、黄疸合并其他恶性肿瘤不宜使用糖皮质激素等患者，在行内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后予以鼻胆管引流或临时支架置入。
随访2020年1月至2024年12月间44例接受糖皮质激素治疗且未行手术和免疫抑制剂治疗的患者，根据是否规律服用糖皮质激素类药物，分为规律服药组（24例）和非规律服药组（20例），比较2组糖皮质激素疗效。如糖皮质激素治疗后血清IgG4水平较治疗前呈上升趋势，或围绕治疗前水平上下波动定义为“治疗后血清IgG4升高或波动”。
采用R 4.5.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x̄ ± s 表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素及多因素logistic回归分析AIP被诊断为恶性肿瘤后行外科手术的潜在影响因素及患者治疗后血清IgG4升高或波动的相关因素。首先单因素分析筛选出P<0.05的变量，随后将这些变量纳入多因素logistic回归模型以确定是否为独立影响因素。绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估EUS预测诊断恶性肿瘤的效能及规律服用糖皮质激素对血清IgG4水平升高或波动的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。
一、AIP患者基线资料
72例AIP患者年龄（61.2±10.0）岁，以男性为主（53例，73.61%）。其中1型AIP患者年龄为（62.39±9.57）岁，2型AIP患者年龄为（51.25±8.46）岁，1型AIP患者年龄显著高于2型，差异有统计学意义（P=0.002）。72例患者中，最常见的首发症状为黄疸（46.88%，均为1型AIP）；其次为腹痛（30.56%）。其他症状包括腹胀、腹泻、呕吐、体重减轻等（11.11%）。此外，部分患者无症状，因体检发现（16.67%）或肿瘤标志物水平升高而就诊。1型AIP患者伴有黄疸症状的比例显著高于2型（30例比0），差异有统计学意义（P=0.007，表1）。
生物化学指标方面，1型AIP患者的丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TB）、直接胆红素（direct bilirubin，DB）及血清IgG4水平均显著高于2型AIP患者，差异均有统计学意义（P值均<0.05，表1）。
影像学分析结果显示，1型和2型AIP在胰腺肿胀、胰腺肿块以及胰管腔直径变化等方面差异均无统计学意义（P值均>0.05，表1）。
64例患者行EUS，均表现为胰腺肿胀或局部肿块，伴实质回声偏低、纹理粗糙，呈“地图样”或“花斑样”改变，边缘呈波浪样，胰腺包膜增厚，主胰管呈不规则狭窄并伴有管壁增厚。
67例患者获取了病理学结果，其中59例行超声内镜引导下细针穿刺抽吸/活检（endoscopic ultrasonography⁃guided fine needle aspiration/biopsy， EUS⁃FNA/B）取得，8例行外科手术切除取得。所有病理标本均未见恶性肿瘤细胞。1型AIP的病理特征主要表现为淋巴细胞、浆细胞浸润，伴胰腺纤维组织增生，可见“席纹样”纤维化及闭塞性静脉炎，IgG（+）细胞浸润多见。而2型AIP则以粒细胞上皮损害为主要病理特征。
二、AIP与胰腺癌鉴别诊断分析
72例患者中64例初诊为AIP；8例初诊为胰腺恶性肿瘤并行外科手术切除，其中5例行胰十二指肠切除术，1例行胰体尾切除术，1例行全胰切除术，1例行中段胰切除术。术后病理均提示淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组织化学示IgG4（+）。术前诊断明确组未行EUS比例显著低于误诊组未行EUS比例［3/64（4.69%）比5/8（62.5%）］，差异有统计学意义（P=0.001）。1型AIP患者中，诊断明确组未行EUS比例亦显著低于误诊组未行EUS比例［3/56（5.36%）比5/8（62.5%）］，差异有统计学意义（P=0.001）。所有2型AIP患者均行EUS，且无考虑恶性患者。此外，影像学表现为胰腺肿胀的患者中，行EUS检查后考虑恶性肿瘤行外科手术比例同样低于未行EUS者［2/58（3.45%）比3/5（60%）］，差异有统计学意义（P=0.01）。
以初诊是否考虑恶性肿瘤而行外科手术为因变量进行单因素logistic回归分析，结果显示，血管受累是考虑恶性肿瘤行外科手术的显著危险因素，而进行EUS检查和全胰腺肿胀则与考虑恶性肿瘤行外科手术呈负相关（表2）。将单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示行EUS检查为降低AIP患者被诊断为恶性肿瘤而行外科手术的独立保护因素（表3）。ROC曲线分析结果显示，EUS预测诊断为恶性肿瘤而行外科手术的AUC值为0.789（95%CI 0.608~0.970，图1），提示EUS在鉴别诊断方面具有较高的预测性能。
三、AIP治疗及随访结果
单纯行糖皮质激素治疗患者共44例，另有9例未行任何治疗（8例拒绝治疗，1例同期患有肾透明细胞癌）。糖皮质激素治疗组中，1型AIP 39例，治疗前血清IgG4水平为6.11（4.25，8.55）g/L，其中37例治疗后降至3.37（1.84，5.00）g/L，较治疗前显著下降（P<0.001）。2型AIP 5例，治疗前血清IgG4水平为2.84（0.75，4.08）g/L，其中4例治疗后IgG4降至1.88（0.32，3.23）g/L，较治疗前亦显著下降（P=0.047）。糖皮质激素未治疗组首次血清IgG4水平为3.74（0.98，7.62）g/L，4例复查血清IgG4水平为2.91（0.82，13.16）g/L，与首次比较差异无统计学意义（P=0.330）。
CT复查结果显示，糖皮质激素治疗组1型AIP影像学缓解率显著高于2型AIP［23/23（100%）比2/4（50%）］，差异有统计学意义（P=0.011）。
12例伴有黄疸的患者，2例因合并胆总管结石行ERCP取石后保护性放置鼻胆管引流；9例因CT提示需排除胆管占位，于诊断过程中行ERCP后保护性放置胆管临时支架；1例因同时患有肾透明细胞癌，仅行胆管支架植入以减轻黄疸。
全组中位随访时间32（5~62）个月，其中1例因新型冠状病毒感染期间合并肺部感染死亡。1例合并肾透明细胞癌的患者仅行肾脏手术，未予以激素治疗。1例发生胃癌肝转移。1例诊断为腮腺基底细胞癌，行腮腺手术治疗。所有患者随访期间均未观察到AIP恶变为胰腺癌的情况。
44例接受糖皮质激素治疗且未行手术和免疫抑制剂治疗患者中，规律服激素组仅1例出现血清IgG4升高或波动，非规律服激素组中则有14例，规律服激素组血清IgG4升高或波动发生率显著低于非规律服激素组［1/24（4.17%）比14/20（70%）］，差异有统计学意义（P<0.001）。
单因素logistic回归分析结果显示，胰腺外器官受累、规律服用糖皮质激素与治疗后血清IgG4升高或波动显著相关（P值均<0.05，表4）。
将单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素logistic回归模型分析，结果显示规律服用糖皮质激素是治疗后血清IgG4升高或波动的独立保护因素（P<0.001，表5）。
ROC曲线分析结果显示，是否规律服用糖皮质激素对治疗后血清IgG4升高或波动的AUC值为0.875（95%CI 0.786~0.965，图2），表明该指标具有良好的预测效能。
AIP最早于1961年由Sarles等首次报道，当时称为“IgG相关性胰腺炎”。1995年，Yoshida等首次提出“自身免疫性胰腺炎”的概念。2001年，Hamano等首次将血清IgG4作为诊断AIP的标志物。2011年国际胰腺病学会制定了AIP国际共识诊断标准，将AIP分为1型和2型。2023年，Shirwaikar等进一步提出了3型AIP的概念。Kawaguchi等于1991年首次描述了淋巴细胞浆细胞硬化性胰腺炎（lympho plasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP），后称为1型AIP；Ectors等于1997年首次描述特发性导管中心性胰腺炎（idiopathicduct⁃centralpancreatitis，IDCP），后称为2型AIP。1型最为常见，病理上多伴有胰腺组织IgG4阳性及浆细胞和淋巴细胞浸润，胰腺实质呈席纹状纤维化，常合并胰腺外器官受累。2型AIP则多见于欧美人群，病理表现以粒细胞上皮受损（granulocyteepithelioidlesions，GEL）为特征，血清IgG4水平通常不高，病变多局限于胰腺，且与溃疡性结肠炎及克罗恩病相关。
AIP的确切发病机制尚不明确，可能与遗传、自身免疫、感染及环境等多种因素有关。肠道微生物及幽门螺杆菌感染也可能参与其发生。研究显示，辅助性T细胞2型和调节性T细胞介导了AIP及IgG4相关胆管炎（IgG4 associatedcholangitis，IAC）的免疫反应。临床表现方面，AIP常表现为黄疸、上腹痛、纳差及乏力等非特异性症状。1型AIP易伴发胰腺外器官损害，如硬化性胆管炎、米库利奇病（泪腺炎、唾液腺炎）、腹膜后纤维化、间质性肾炎、浅表及深部淋巴结肿大（肺门、纵隔、腹腔）、间质性肺炎等。2型AIP则更多表现为急性胰腺炎样腹痛，并常伴发炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）。本研究基线结果显示，1型AIP患者在年龄、黄疸水平、血清IgG4浓度等方面均显著高于2型患者，该结果与既往研究结论一致。
影像学上，CT动脉期可见胰腺呈“腊肠样”弥漫性肿大伴包膜样边缘强化。MRI征象表现为T1和T2加权像上的包膜样边缘及胰腺弥漫性或局灶性增大。EUS可见胰腺边缘呈波浪状改变，主胰管不规则狭窄并伴管壁增厚。EUS⁃FNA/B获取病变组织及液基细胞学病理对鉴别胰腺良恶性病变具有重要价值。
在AIP与胰腺癌的鉴别诊断方面，2023年我国AIP诊治指南强调应综合临床症状、体征、影像学、血清IgG4、病理学表现及胰腺外器官损害等信息，并参考糖皮质激素的治疗反应进行判断。AIP属于胰腺良性疾病，其治疗方案与胰腺癌存在显著差异，因此对其进行精准诊断尤为关键。本研究表明，EUS是明确AIP诊断、降低不必要手术率的独立保护因素，且在诊断恶性肿瘤方面表现出较高的预测效能。
糖皮质激素目前仍是治疗AIP首发后诱导缓解的一线用药，但因长期使用可能引起股骨头坏死、心脑血管风险增加、血糖升高等不良反应，需辅以钙剂补充及代谢指标监测。若单用激素疗效不佳、减量过程中复发或反复或出现明显不良反应时，可联合使用免疫抑制剂以减少激素用量。本研究表明，规律服用糖皮质激素是有效控制治疗后IgG4水平升高或波动的独立保护因素。同时，是否规律用药对IgG4水平变化也具有较好的预测价值。
针对合并梗阻性黄疸的AIP患者，2023年《中国自身免疫性胰腺炎诊治指南》不建议常规行胆管引流。本组12例患者或因胆管结石，或因需排除胆管恶性肿瘤，或因黄疸合并其他恶性肿瘤无法服用激素等情况，行ERCP后留置鼻胆管或临时支架，鼻胆管均与数日后拔除，支架均于2~3个月内取出。
多项研究显示AIP具有一定的复发倾向。Tacelli等的一项荟萃分析指出AIP总体复发率约为33%，1、2、3、4年累计复发率分别为20%、37%、48%、53%。国内田新宇等回顾性分析了72例AIP患者，总体复发率为34.7%，1、3、5年累计复发率分别为20.8%、34.1%、37.8%。蒋梦若等的研究中复发率为19.19%，1、3、5年累计复发率分别为6.57%、12.09%、12.63%。本研究为一项单中心回顾性研究，样本量较小，且在随访过程中，部分患者因依从性或经济原因未能完成完整的影像学复查，故未能对AIP治疗后的复发情况进行系统性分析。未来将通过扩大样本规模开展更多前瞻性研究。
综上所述，通过多学科联合诊疗模式，结合影像学与EUS检查，可显著降低将AIP误诊为胰腺恶性肿瘤而行不必要手术的风险。确诊AIP后，规律服用糖皮质激素是防止疾病复发及IgG4水平波动的独立保护因素。
