2026.5.13南京跟师手记
2026年5月13日笔者赴南京传统中医门部随诊黄煌老师，全程跟师抄方，快速记录医案，重点学习黄师对经方体质辨识与方证对应的精要，也深感黄师的方-病-人辨证模式有效性和快捷性。黄师尤重尤重腹诊与望的互参腹，在病案复盘时经常告诫我们“有是证，用是方”，不拘泥于病名而重在抓主症、识体质、定方证。现将5例验案快速整理如下，以供同道参详。整理时力求忠实原意，同时保留了黄师口授之语与临证细节：
医案1
患者：男性，中年，身高168cm，体重67kg。病史：溃疡性结肠炎病史10余年，大便呈脓血状，反复发作。曾先后采用西药（柳氮磺类）及中药（三七、干姜、甘草等）治疗，效果均不理想，症状反复出现，遂于2024年7月初诊。体征：形体适中，面色偏黄，营养状况中等，双目有神，脐周压痛，舌质淡，苔白，脉弦细。处方：甘草泻心汤与乌梅丸两方交替口服。
经一年治疗，症状逐步缓解，患者体重渐增。近半年来，患者因食用寒凉食物后出现脐下不适，伴身体怕冷、下肢发凉、矢气频繁，但无明显脓血便，且常发牙龈出血。目前体重与面色较半年前已有明显好转，今再次来门诊复诊。黄师详细询问病史并进行腹诊后，仍嘱其继续交替口服甘草泻心汤与乌梅丸一月。
黄师按语：
❝该患者当前体质仍属上热下寒证。上热表现为牙龈出血、面黄有神；下寒则见脐下不适、畏寒肢冷、肠鸣矢气。甘草泻心汤可修复腔道粘膜，兼具清上温下之效；乌梅丸为厥阴病主方，擅长治疗久痢。黄师强调，甘草泻心汤重在调和中焦、修复肠黏膜，尤能清上焦浮火、温下焦虚寒；乌梅丸则以酸收固脱、辛开苦降为法，兼顾厥阴肝肠之气机逆乱。两方交替使用，既避免单方久服的偏性，又能使寒热药力各尽其职、相互呼应。需注意的是，地黄滋腻易致腹泻，而附子与半夏不可同用。
笔者感悟：
❝多数中医师治疗此类病例时，多单用乌梅丸或甘草泻心汤，而黄师选用两方交替口服。其中，甘草泻心汤用于修复肠道粘膜，解决大便脓血问题；乌梅丸则针对反复腹泻，两方合用如双剑合璧，发挥出1+1大于2的治疗功效。
医案2
患者：男性，老年，身高170cm，体重90kg，体型肥胖。病史：中风后遗症，现言语不利、肢体发麻、行走不稳，曾因脑梗塞接受西医治疗（丁苯酞、阿司匹林、阿托伐他汀等），目前可自行行走，但下肢乏力、步态不稳、言语含糊，伴便秘、头晕，遂求助黄师。既往史：高血压、糖尿病病史。体征：形体胖实，头发稀疏，面色暗黑，腹部饱满。处方：桂枝茯苓丸加大黄牛膝合四味健步汤。
黄师按语：
❝患者体胖面黑、面部油腻、头发稀疏，下腹充实，伴便秘、头晕，此属桂枝茯苓丸合大黄、牛膝证，即“军牛桂苓丸证”；下肢乏力则为四味健步汤证。患者当前体质状态为血瘀兼内热。需注意，食欲不佳者应慎用地黄类方剂，如肾气丸。
笔者感悟：
❝该患者患有高血压、糖尿病，腹部饱满，且为老年人。本次因行走不稳、言语含糊、便秘头晕就诊，曾考虑用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，但黄师以血瘀与下肢乏力为核心导向选方，这种化繁为简、切中要害的用方思路，值得我们学习借鉴。
医案3
患者：男性，老年，身高165cm，体重62kg，体型中等。病史：左侧下颌腺肿瘤病史半年，2025年11月确诊，曾多次接受放化疗及靶向治疗。近半年体重下降10kg，左侧下颌部肿瘤如鹅蛋大小，伴肿块疼痛，影响进食，食欲减退，口干，汗出较多，大便干结。体征：形体中等，营养状况不佳，声音低微，舌苔厚腻，脉大而空虚。处方：白虎加人参汤。
黄师按语：
❝本患者以口干、纳差乏力、汗出多及体弱营养差为切入点，其体质状态属内有热邪兼气虚，治疗应从当前体质切入，选用白虎加人参汤，以发挥其清内热、滋阴补气生津之功效。
笔者感悟：
❝本案有两点值得学习：
- 黄师使用100g生石膏与60g知母，剂量较大，充分体现经方药少力专的特点；
- 未选用山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草等软坚散结的抗肿瘤药物，而是从调理体质入手，以改善放化疗后气津两亏、阴虚火旺的体质状态为导向，为后续治疗创造有利的内在环境，体现了“治病必求于本”的中医核心思想。
黄师进一步强调：肿瘤患者经放化疗后，正气耗伤、阴津亏虚，此时若一味攻邪，反会损伤正气，当以扶正固本为先，待正气渐复，再考虑攻邪，方为稳妥之策。这正是中药固本、西药攻邪的中西医结合治疗肿瘤的思路。
医案4
患者：青年女性，身高163cm，体重52kg，体型偏瘦。病史：月经不调一年余。患者自2005年1月起出现月经异常，表现为每次经期淋漓不尽、经量少，但周期尚正常，同时伴有全身乏力、口干、面部反复长痘、皮肤荨麻疹伴瘙痒等症状。B超提示多囊卵巢，肺部CT提示肺结节。体征：身形瘦长，口唇红，咽部红，脐跳明显，舌质暗红。处方：桂枝茯苓丸合黄芩汤。
黄师按语：
❝本次用方的切入点在于，患者月经不调以行经不畅为主要表现，结合面部长痘、舌质暗红，提示存在血瘀，符合桂枝茯苓丸证，故不考虑气血不足；而毛发浓密、唇红、咽红则说明体内有伏热，符合黄芩汤证，因此采用桂枝茯苓丸合黄芩汤调理月经。黄芩汤经常用于治疗肠道肿瘤，肝肿瘤、妇科肿瘤及子宫肌瘤导致的出血量大患者，能减少或抑制恶性肿瘤或子宫肌瘤出血，推测其机理为减少脏器的血供和炎症反应，但目前还在积极探索黄芩的量效关系。
笔者感悟：
❝针对该案例，我会考虑用小柴胡汤合当归芍药散调理月经，理由如下：青年女性皮肤有荨麻疹且伴有肺结节，提示其为过敏体质，这是小柴胡汤的使用指征；此外，青年女性情绪波动较大，多愁善感的性格较为常见，也是我常用小柴胡汤的原因；而月经排出不畅，常考虑为气血不足、水饮内停，即当归芍药散证，因此选用小柴胡汤合当归芍药散。但黄师以面部长痘、舌质暗红、唇红、咽红为切入点，抓住“独处藏奸”的临床特征，是本次治疗取得效果的关键。
医案5
患者：老年男性，身高170cm，体重70kg，体型偏胖。病史：胸闷、哮喘反复发作6月余。肺功能检查显示存在轻度阻塞性通气功能障碍。患者平素采用糖皮质激素进行治疗，当前症状表现为咳嗽、咳痰，咽喉红肿。既往史：支气管哮喘、高血压、脂肪肝、胆囊炎等病史。体征：患者形体壮硕，眉头紧蹙，面部油脂分泌较多，咽部发红，鼻腔内可见出血点。腹部饱满且充实，舌质暗红，脉象沉实有力。处方：大柴胡汤与桂枝茯苓丸。
笔者感悟：
❝黄师常运用大柴胡汤与桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，往往能取得颇为理想的疗效。该患者具备显著的大柴胡汤方证，如形体高大壮实、腹部饱满充实，且有高血压、脂肪肝等病史。老年患者通常存在血瘀情况，舌质暗红亦提示该患者为血瘀型老年人，故而采用大柴胡汤与桂枝茯苓丸进行体质调理治疗。
笔者的用药经验为，对于部分支气管哮喘急性发作患者，运用麻黄类方剂可能更为有效；而对于稳定期患者，则适宜采用大柴胡汤合桂枝茯苓丸进行体质调理治疗。正如黄师所言，病在当先治病，病去方能调体！ 这也是急则治其标，缓则治其本的原则。
