南京汤达新型材料制造有限公司“12·5”一般灼烫事故调查报告
2023年12月5日14点10分左右，白马镇南京汤达新型材料制造有限公司，厂区西北侧三车间中频炉试炉作业过程中发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、区工信局和白马镇政府成立了南京汤达新型材料制造有限公司“12·5”灼烫事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过勘察现场、询问有关当事人、查阅有关资料，认真分析研讨，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施，并邀请区纪委监委共同讨论事故调查报告。
经调查认定，南京汤达新型材料制造有限公司“12·5”灼烫事故是一起因企业安全管理不到位、从业人员操作不当造成的生产安全责任事故。
一、事故发生经过及应急救援情况
2023年7月，徐某入职南京汤达新型材料制造有限公司（以下简称“汤达公司”） 参与筹办三车间，负责三车间的生产、技术、安全等工作。2023年10月，三车间筹建完成，主要生产设备为汤达公司2016年购买的一台铝壳炉（此前已停用），后改造成钢壳炉重新在三车间西侧安装投用，主要业务为铸钢件的生产。三车间生产人员除负责人徐某外，还有光谱分析师一名（汤某）、机修工一名（刘某）。
2023年11月起，徐某开始组织三车间人员试生产铸钢件样品，因三车间无炉工，此前几次开炉均是徐某联系汤达公司二车间负责人汤某，让其安排二车间的炉工来帮忙开炉。2023年12月4日，徐某再次联系汤某询问12月5日有没有空闲的炉工，因二车间生产需要，汤某表示没有人手，12月6日可以抽调炉工至三车间。12月5日12点10分左右，徐某安排汤某、刘某一起自行开炉制样，由他本人操作中频炉，汤某负责光谱分析，刘某整理沙箱，当天的生产任务是熔炼一炉700公斤左右的钢水进行样品浇铸。14点左右，汤某通过询问徐某得知已熔炼600余公斤钢水，于是去三车间旁的光谱分析室校准仪器，准备进行光谱分析。此时，刘某因去别的车间借浇铸用的真空负压管，也不在三车间内。14点10分左右，汤某在光谱分析室内听到车间传来一声爆炸声，猜到是中频炉出事了，就立即赶到配电房切断所有电源，与此同时，并听到车间内传来徐某的惨叫。等他从配电房出来，刚好看到徐某身上带火跑出车间并跳进车间东侧的冷却水池内。随后，现场工人拨打120将徐某送到溧水区人民医院救治，完成清创后转院至东南大学附属中大医院治疗，后救治无效，徐某于2023年12月9日15点20分死亡，死亡原因为严重烧伤、多脏器功能衰竭。
二、事故原因和事故性质
（一）直接原因
徐某在操作中频炉熔炼金属后期，对于高温熔融金属表面液渣凝固形成结盖，处理不当，导致大量高温气体和熔融金属从炉口喷溅而出，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
南京汤达新型材料制造有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未对徐某、汤某、刘某等从业人员开展岗前三级安全培训教育，未保证相关人员具备必要的安全生产知识、熟悉本单位的安全生产规章制度、操作规程和劳动纪律；未组织三车间人员开展事故应急救援演练，是此次事故发生的主要原因。
南京汤达新型材料制造有限公司总经理汤某，履行安全管理职责不到位，未按要求组织三车间从业人员签订安全生产目标责任书，未明确相关岗位的责任人员、责任范围和考核标准；组织制定的中频炉作业操作规程不完善，未包括熔炼金属过程中产生结盖现象的处置措施，是此次事故发生的重要原因。
（三）事故性质
经调查认定，南京汤达新型材料制造有限公司“12·5”灼烫事故是一起因企业安全管理不到位、从业人员操作不当而导致的一般生产安全责任事故。
三、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
徐某在熔炼后期对于高温熔融金属表面液渣凝固形成结盖后处理不当，导致大量的高温气体和熔融金属从炉口喷溅而出，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
南京汤达新型材料制造有限公司总经理汤某，履行安全管理职责不到位，未按要求组织三车间从业人员签订安全生产目标责任书，未明确相关岗位的责任人员、责任范围和考核标准；组织制定的中频炉作业操作规程不完善，未包括熔炼金属过程中产生结盖现象的处置措施，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
南京汤达新型材料制造有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未对徐某、汤某、刘某等从业人员开展岗前三级安全培训教育，未保证相关人员具备必要的安全生产知识、熟悉本单位的安全生产规章制度、操作规程和劳动纪律；未组织三车间人员开展事故应急救援演练，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
