2026南京医保定点医疗机构年度绩效评价评分标准(全解读+自查清单)

【2026年6月紧急提醒】南京市医保局正式发布2026年度绩效评价评分标准！

上周接到5家南京定点医疗机构的紧急咨询，都是同一个问题：年底绩效评价关系到5%的医保预留款，如果评分低于90分，预留款会被扣减；低于60分，直接终止医保定点资格！

其中一家二级医院院长说：“我们去年评分82分，被扣了8万预留款。今年必须提前准备，争取90分以上！”

这篇文章就是一份南京医保定点医疗机构年度绩效评价全解读，从评分标准到自查清单，从扣分红线到整改方案，全部讲透。照着做，至少能提升10-20分！

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一、2026年度绩效评价核心变化（必看！）

变化1：评分标准更严格

2025年 vs 2026年对比：

核心变化：

变化2：处罚力度更大

预留款扣减规则（2026年）:

真实案例（2025年）:

某二级医院:
- 年度医保结算额:2000万
- 预留款(5%):100万
- 评分:78分
- 扣减:80-90分段扣10万,70-80分段扣16万,共扣26万
- 实际拨付:74万

变化3：时间节点提前

2026年绩效评价时间表：

重要提示：

二、100分评分标准全解读

评分结构（总分100分）:

模块1：基础管理（20分）

1.1 队伍建设（4分）

评分标准：

✅ 医保部门机构职责符合要求 → 2分
✅ 医疗机构主要负责人负责医保工作 → 1分
✅ 100张床位以上设专职医保管理人员 → 1分

常见扣分原因：

整改建议：

1.2 就医管理（5分）

评分标准：

✅ 完成就医实名制系统部署,使用IOT设备 → 2分
✅ 按要求及时、准确、完整上传医保数据 → 1分
✅ 接入医保药品(耗材)进销存平台 → 2分

常见扣分原因：

自查清单：

□ IOT设备是否正常使用(每日检查)
□ 数据上传达标率是否≥90%(每周核查)
□ 进销存平台是否全量传送数据(每月核查)

1.3 医保高铁（1分）

评分标准：

数据上传达标率=(准确性合格天数+完整性合格天数+及时性合格天数)
                /(准确性年度应合格天数+完整性年度应合格天数+及时性年度应合格天数)
✅ 达标率≥90% → 1分
✅ 80%-90% → 0.8分
✅ 70%-80% → 0.6分
✅ 60%-70% → 0.4分
❌ <60% → 0分

常见问题：

1.4 电子病案（2分）

评分标准：

✅ 年度电子病案通过率100% → 2分
✅ 95%-100% → 1分
❌ <95% → 0分

电子病案不合格常见原因：

整改建议：

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模块2：服务水平（16分）

2.1 医患评价（4分）

评分标准：

出院患者填报率:
✅ ≥90% → 2分
✅ 80%-90% → 1分
✅ 70%-80% → 0.5分
出院患者好评率(全5星):
✅ ≥90% → 2分
✅ 80%-90% → 1分
✅ 70%-80% → 0.5分

提升医患评价的3个方法：

方法1：出院前引导填报

护士站在患者办理出院手续时,引导填写医患评价:
"XX先生,您这次住院治疗效果怎么样?
麻烦您扫描这个二维码,填写一下医患评价,
对我们的工作提出宝贵意见,谢谢!"

方法2：出院后电话回访

出院3天后,医保办电话回访:
"XX先生,您好!我是XX医院医保办的,
您出院后恢复得怎么样?
麻烦您帮我们填写一下医患评价,
我们会根据您的意见改进服务,谢谢!"

方法3：提升服务质量

2.2 国谈药品（3分）

评分标准：

✅ 积极配合医保部门做好国谈药工作 → 1分
✅ 建立国谈药进院审批绿色通道 → 1分
✅ 药品目录执行一个月内召开药事委员会讨论国谈药 → 1分
❌ 药品目录执行当年未召开国谈药专题药事会 → 扣3分

常见扣分原因：

整改建议：

重要提醒：

2.3 工单投诉（±2分）

评分标准：

阳光监管平台工单:
✅ 按规定时限及时、准确办理 → 2分
❌ 未按规定时限办理,每条扣0.2分
❌ 同一工单办理重复3次以上,每条扣0.2分
❌ 工单数量较上年度增加≥25个 → 扣0.5分
就医管理工单:
✅ 异常工单及时办理率100% → 1分
✅ 95%以上 → 不扣分
❌ 85%-95% → 扣0.5分
❌ <85% → 扣1分

降低工单投诉的3个方法：

方法1：建立工单快速响应机制

医保办设专人负责工单处理:
- 每天上午9点、下午3点查看工单
- 收到工单后2小时内受理
- 3个工作日内办结

方法2：分析工单原因，源头治理

每月统计工单类型:
- 刷卡异常:优化刷卡设备,加强维护
- 费用争议:加强收费公示,规范收费
- 服务态度:加强培训,改进服务

方法3：主动回访，避免重复工单

工单办结后,电话回访患者:
"XX先生,您之前反映的问题已经解决了,
您还满意吗?如果还有问题,请随时联系我们。"

模块3：支付改革（DRG）(22分） —— 最重要！

3.1 组织运行（±4分）

评分标准：

✅ 制定上报院内DRG绩效分配平衡方案 → 1分
✅ 实际组织实施 → 2分
✅ 实际使用长期住院调节金≥80% → 4分
❌ 将临床科室绩效与医保结算盈亏简单直接挂钩 → 扣2分
❌ 未制定长期住院调节金使用管理办法(三级及以上) → 扣2分
❌ 被通报为DRG不良行为典型案例 → 本项不得分

常见扣分原因：

整改建议：

3.2 病案质量（3分）

评分标准：

病案匹配率:
✅ ≥99% → 0.6分
✅ 每降低1%,分别得0.5、0.4、0.3、0.2分
❌ <95% → 0分
病例入组率:
✅ ≥99% → 0.6分
✅ 每降低1%,分别得0.5、0.4、0.3、0.2分
❌ <95% → 0分
责任医师贯标码填报有效率:
✅ ≥90% → 0.6分
✅ 每降低10%,分别得0.5、0.4、0.3分
❌ <60% → 0分
七日病案有效上传率:
✅ ≥80% → 0.6分
✅ 每降低10%,分别得0.5、0.4、0.3分
❌ <50% → 0分
年度病例申诉反馈率:
✅ =0 → 0.6分
✅ 每升高0.2%,分别得0.5、0.4、0.3、0.2、0.1分
❌ >1% → 0分

病案质量提升的5个关键：

关键1：病案匹配率

关键2：病例入组率

关键3：责任医师贯标码

关键4：七日病案上传

关键5：减少病例申诉

3.3 费用控制（5分） —— 最容易丢分！

评分标准（6个项目，每个项目分别评分）:

项目1：住院政策范围外费用占比同比

✅ ≤0 → 0.4分
✅ 0-1% → 0.3分
✅ 1-2% → 0.2分
以此类推,直至不得分

项目2：住院政策范围外费用占比与同级别比较

✅ ≤0 → 0.6分
✅ 0-1% → 0.5分
✅ 1-2% → 0.4分
以此类推,直至不得分

项目3：住院次均费用同比

✅ ≤0 → 0.4分
✅ 0-1% → 0.3分
✅ 1-2% → 0.2分
以此类推,直至不得分

项目4：住院次均费用与同级别比较

✅ ≤0 → 0.6分
✅ 0-1% → 0.5分
✅ 1-2% → 0.4分
以此类推,直至不得分

项目5：住院人次人头比同比

✅ ≤0 → 0.4分
✅ 0-1% → 0.3分
✅ 1-2% → 0.2分
以此类推,直至不得分

项目6：住院人次人头比与同级别比较

✅ ≤0 → 0.6分
✅ 0-1% → 0.5分
✅ 1-2% → 0.4分
以此类推,直至不得分

额外加分项：

✅ DRG参改三甲医疗机构:住院政策范围外费用占比≤13% → 1分
✅ 普通三级及以下DRG参改医疗机构:住院政策范围外费用占比≤7% → 1分
✅ 门诊医保基金使用占比同比增幅≤3% → 1分

费用控制的3个核心策略：

策略1：降低政策范围外费用占比

目标:
- 三甲医疗机构:≤13%
- 三级及以下医疗机构:≤7%
方法:
1. 加强医生培训,熟悉医保目录
2. 优化临床路径,减少不必要的检查
3. 加强病历质控,及时发现超范围收费

策略2：控制住院次均费用增长

目标:同比增幅≤0
方法:
1. 优化诊疗方案,避免过度医疗
2. 加强耗材管理,使用集采产品
3. 缩短平均住院日,提高床位周转率

策略3：控制住院人次人头比

目标:同比增幅≤0
方法:
1. 避免"小病大治"(如感冒住院)
2. 避免"分解住院"(如一次手术分两次住院)
3. 加强门诊服务能力,减少不必要的住院

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模块4：基金监管（20分） —— 一票否决项！

4.1 飞检整改（10分）

评分标准：

✅ 年度内未发生飞检 → 10分
✅ 发生飞检,但未发现违规问题 → 10分
✅ 发生飞检,发现问题但及时整改 → 5-8分
❌ 发生飞检,发现严重违规问题 → 0-3分
❌ 拒不整改或整改不到位 → 0分

飞检常见违规问题：

整改建议：

4.2 违规处理（10分）

评分标准：

✅ 年度内未发生违规行为 → 10分
❌ 发生违规,被处罚款 → 扣5-10分
❌ 发生违规,被暂停医保结算 → 扣10分
❌ 发生违规,被终止医保定点资格 → 0分(直接不合格)

常见违规行为：

预防违规的5个方法：

方法1：加强医生培训

每季度组织1次医保政策培训:
- 医保目录更新
- 常见违规行为
- 违规处罚案例

方法2：建立病历质控制度

每周抽查10份病历:
- 诊断与收费是否一致
- 是否有过度医疗
- 是否有串换项目

方法3：建立收费审核制度

收费前,医保办审核:
- 收费项目是否在医保目录中
- 收费标准是否符合政策
- 是否有分解收费

方法4：建立自查自纠制度

每月自查1次:
- 调取近1个月的收费数据
- 筛选高风险收费记录
- 发现问题立即整改

方法5：建立举报奖励制度

鼓励内部员工举报违规行为:
- 设立举报电话
- 举报属实,给予奖励
- 保护举报人隐私

三、自查清单（100分逐项核对）

基础管理（20分）自查清单

□ 1. 医保部门机构职责是否明确?(2分)
□ 2. 医疗机构主要负责人是否负责医保工作?(1分)
□ 3. 100张床位以上是否配备专职医保管理人员?(1分)
□ 4. 是否按要求参加医保部门组织的培训?(2分)
□ 5. 是否积极开展医保政策宣传?(2分)
□ 6. 是否完成就医实名制系统部署,使用IOT设备?(2分)
□ 7. 是否按要求上传医保数据,达标率≥90%?(1分)
□ 8. 是否接入医保药品(耗材)进销存平台?(2分)
□ 9. 电子病案通过率是否≥95%?(2分)
□ 10. 医保支付资格记分是否≤3分?(2分)
□ 11. 是否保障参保人医疗待遇?(2分)
□ 12. 是否保障参保人持卡就医?(2分)

自查方法：

服务水平（16分）自查清单

□ 1. 出院患者填报率是否≥90%?(2分)
□ 2. 出院患者好评率是否≥90%?(2分)
□ 3. 是否积极配合医保部门做好国谈药工作?(1分)
□ 4. 是否建立国谈药进院审批绿色通道?(1分)
□ 5. 是否在药品目录执行一个月内召开药事委员会讨论国谈药?(1分)
□ 6. 是否根据医保部门通知要求及时签订医保定点协议?(1分)
□ 7. 阳光监管平台工单是否按规定时限办理?(2分)
□ 8. 就医管理工单异常工单及时办理率是否≥95%?(1分)
□ 9. 投诉举报是否及时处理?(最多扣5分)
□ 10. 门诊人均费用是否控制在合理范围?(±2分)

支付改革（DRG）(22分）自查清单

□ 1. 是否制定上报院内DRG绩效分配平衡方案?(1分)
□ 2. 是否实际组织实施DRG绩效分配方案?(2分)
□ 3. 实际使用长期住院调节金是否≥80%?(4分)
□ 4. 是否将临床科室绩效与医保结算盈亏简单直接挂钩?(扣2分)
□ 5. 是否制定长期住院调节金使用管理办法?(三级及以上,否则扣2分)
□ 6. 病案匹配率是否≥99%?(0.6分)
□ 7. 病例入组率是否≥99%?(0.6分)
□ 8. 责任医师贯标码填报有效率是否≥90%?(0.6分)
□ 9. 七日病案有效上传率是否≥80%?(0.6分)
□ 10. 年度病例申诉反馈率是否=0?(0.6分)
□ 11. 住院政策范围外费用占比是否≤13%(三甲)或≤7%(三级及以下)?(1分)
□ 12. 住院次均费用同比增幅是否≤0?(0.4分)
□ 13. 住院人次人头比同比增幅是否≤0?(0.4分)
□ 14. CMI值同比增幅是否≥5%?(0.4分)
□ 15. DRG病组覆盖率同比增幅是否≥5%?(0.4分)
□ 16. 时间消耗指数同比降幅是否≥5%?(0.4分)
□ 17. 费用消耗指数同比降幅是否≥5%?(0.4分)
□ 18. VRG病种覆盖率是否≥80%?(1分)

带量采购（10分）自查清单

□ 1. 是否按品种完成国家、省集采药品?(2.5分)
□ 2. 是否按批次完成国家、省、市集采医用耗材?(2.5分)
□ 3. 非中选药品占比是否符合要求?(2分)
□ 4. 医用耗材(含检验检测试剂)网采率是否>98%?(1.2分)
□ 5. 药品申请率、确认率、付款率是否均达95%以上?(3.5分)
□ 6. 医用耗材申请率、确认率、付款率是否均达95%以上?(3.5分)

基金监管（20分）自查清单

□ 1. 年度内是否发生飞检?(10分)
□ 2. 如果发生飞检,是否及时整改?(5-8分)
□ 3. 年度内是否发生违规行为?(10分)
□ 4. 如果发生违规,是否被处罚款?(扣5-10分)
□ 5. 如果发生违规,是否被暂停医保结算?(扣10分)
□ 6. 信用等级是否为A级?(加分项)

四、提升评分的5个关键策略

策略1：提前自查，发现问题

自查时间表：

2026年6月:启动自查,逐项核对100分评分标准
2026年7月:针对发现的问题,制定整改方案
2026年8-11月:执行整改,每月复查1次
2026年12月:最终复查,确保90分以上

自查工具：

策略2：重点突破，抓大放小

重点模块（占比22分）:

策略：

策略3：数据驱动，精准整改

每月追踪5个核心数据：

1. 住院政策范围外费用占比(目标:≤13%或≤7%)
2. 住院次均费用同比增幅(目标:≤0)
3. 病案匹配率(目标:≥99%)
4. 电子病案通过率(目标:100%)
5. 出院患者好评率(目标:≥90%)

数据异常，立即整改：

策略4：全员参与，层层落实

建立三级责任体系：

第一级:院长/分管副院长
- 总负责年度绩效评价工作
- 每月听取1次汇报
- 重大问题亲自协调
第二级:医保办主任
- 具体负责自查整改工作
- 每周汇报1次进展
- 协调各科室配合
第三级:临床科室主任
- 负责本科室自查整改
- 每天检查1次执行情况
- 发现问题立即上报

策略5：借助外力，专业指导

什么时候需要外部专业机构？

情况1:去年评分<80分,今年必须提升
情况2:发现严重问题,不知道如何整改
情况3:DRG改革不熟悉,担心丢分
情况4:时间紧迫,需要快速提升

专业机构能提供什么？

✅ 2-3天上门自查,发现所有问题
✅ 出具《自查报告》,明确扣分点
✅ 制定《整改方案》,逐项整改
✅ 提供工具包(自查清单、模板、话术)
✅ 培训全员,提升医保管理能力

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五、真实案例：从78分提升到92分

案例背景

某二级医院：

主要问题：

总丢分：7.7分

整改方案

2026年3月：启动整改

整改1：提升病案质量（1.2分）

措施:
1. 培训医生规范书写病案首页
2. 建立病案质控制度,每周抽查10份
3. 发现问题立即整改
结果:
- 病案匹配率从92%提升到99%
- 得分从1.8分提升到3分,增加1.2分

整改2：控制费用（2分）

措施:
1. 加强医生培训,熟悉医保目录
2. 优化临床路径,减少不必要的检查
3. 加强病历质控,及时发现超范围收费
结果:
- 政策范围外费用占比从15%降低到12%
- 得分从0分提升到1分,增加1分
- 门诊医保基金使用占比同比增幅从5%降低到2%
- 得分从0分提升到1分,增加1分

整改3：召开国谈药专题药事会（3分）

措施:
1. 2026年4月召开国谈药专题药事会
2. 建立国谈药进院绿色通道
3. 将国谈药纳入医院常规采购目录
结果:
- 得分从0分提升到3分,增加3分

整改4：提升医患评价（1分）

措施:
1. 出院前引导填报
2. 出院后电话回访
3. 提升服务质量
结果:
- 填报率从70%提升到92%
- 得分从0.5分提升到2分,增加1.5分

整改5：降低工单投诉（0.5分）

措施:
1. 建立工单快速响应机制
2. 分析工单原因,源头治理
3. 主动回访,避免重复工单
结果:
- 工单数量从上年度增加30个降低到增加10个
- 得分从-0.5分提升到0分,增加0.5分

整改结果

2026年12月：最终评分

预留款对比：

六、常见问题解答

Q1：如果今年评分低于90分，会有什么影响？

A：影响很大！

示例：

年度医保结算额2000万,预留款100万
- 评分90分:拨付100万
- 评分85分:拨付95万(扣5万)
- 评分80分:拨付90万(扣10万)
- 评分75分:拨付74万(扣26万)
- 评分65分:拨付0万+暂停3个月医保资格

Q2：现在开始准备，还来得及吗？

A：完全来得及！

Q3：哪些模块最容易丢分？

A：根据2025年数据，最容易丢分的3个模块：

Q4：如果去年评分低于80分，今年能提升到90分以上吗？

A：可以！

Q5：需要外部专业机构协助吗？

A：看情况：

外部专业机构的价值：

七、给南京医疗机构管理者的5个建议

建议1：提前准备，不要等到年底

错误做法：

正确做法：

建议2：全面自查，不要遗漏

错误做法：

正确做法：

建议3：数据驱动，不要凭感觉

错误做法：

正确做法：

建议4：全员参与，不要单打独斗

错误做法：

正确做法：

建议5：借助外力，不要闭门造车

错误做法：

正确做法：

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