南京医保报销怎么算?门诊、住院、异地、门特一篇说清

截至2026年6月，在南京参加职工或居民医保，报销待遇按参保地政策执行。玄武、秦淮、建邺、鼓楼、栖霞、雨花台、江宁、浦口、六合、溧水、高淳及江北新区等地参保人，待遇以南京统筹区当年规定为准。南京自2023年1月起实施职工门诊共济，取消门诊起付、提高年度限额。下面按市政府、市医保局公开文件梳理，办事前打 12393 核对。

先分清：职工医保和居民医保不是一套数

在职职工由单位和个人共同缴费，居民医保按年度个人缴费加财政补助。两者在门诊分段比例、住院起付、年度封顶线上往往不一样，别拿职工标准去估居民待遇。待遇年度为每年1月1日至12月31日。

职工门诊统筹：无起付，分段累加至1.5万

2023年起南京建立新门诊统筹，整合原门诊统筹和门诊慢性病政策，不设置起付标准，年度门诊费用限额提高到 15000元，实行分段计算、累加支付：费用越高，统筹支付比例越高，并向基层和退休人员倾斜。

1000元（含）以下：在职社区50%/非社区40%，70岁以下退休55%/45%，70岁及以上退休60%/50%。1000—5000元（含）：在职70%/60%，70岁以下退休80%/70%，70岁及以上85%/75%。5000—15000元（含）：在职75%/65%，70岁以下退休85%/75%，70岁及以上90%/80%。建国前老工人15000元（含）以下：社区100%/非社区95%。

职工住院：起付300/500/1000，18万以上95%

住院起付：一级及以下 300元、二级 500元、三级 1000元。年度内第二次住院起付降低 50%，第三次及以上免除起付。因门诊特殊病病种住院的，不设住院起付标准。建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的 10%。

起付以上合规费用按医院等级和个人身份分段计算个人分担比例。一个自然年度内，统筹基金最高支付 18万元，超过部分由大病救助基金按规定接续；住院发生的医保支付范围内费用，统筹基金支付18万元（不含）以上的，支付比例统一为 95%。

居民医保：门诊200元起付，住院封顶36万

门诊统筹：起付 200元，社区报 50%、非社区 30%，年度限额 300元；80周岁以上比例提高5个百分点、限额增加10%。住院起付：三级 1000元、二级 500元、一级及以下 300元。

起付以上：老年居民及其他居民三级 65%/二级 85%/一级 90%（80周岁以上各档再加5个百分点）；学生儿童、大学生三级 80%/二级 90%/一级 95%。连续缴费每增1年，最高支付限额增加1万元，最高 36万元。

门特、大病保险与「双通道」

职工门特在四大类基础上新增9类，共13种；取消支付限额与病程挂钩，如恶性肿瘤门诊治疗年度限额统一为 2万元，放化疗等基金支付比例提高至 92%—96%。外配处方纳入门诊保障，药店购药统筹比例与外配处方的定点医疗机构一致。

自2024年1月起，职工和居民大病保险起付标准统一降至 1.5万元（困难人员7500元），分段累加支付、无最高支付限额。职工：1.5万—4万报60%、4万—6万65%、6万—8万70%、8万—10万75%、10万以上80%。

异地就医与办事渠道

长期异地居住、临时外出就医人员备案后，在备案地联网机构按规定刷卡结算，门诊医疗费用按参保地门诊待遇执行。建议通过「江苏医保云」APP 或国家异地就医备案小程序提前办理。

咨询可拨 12393。也可通过「我的南京」APP、「江苏医保云」办理查询与备案，以平台当前开通事项为准。

本文截至2026年6月 · 南京具体待遇以市医保部门最新答复为准